《心律失常治疗 演示文稿》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心律失常治疗 演示文稿（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、常见心律失常的急诊治疗常见心律失常的急诊治疗灌云县人民医院灌云县人民医院ICUICU 刘敏华刘敏华心律失常的急诊处理问题：快速和缓心律失常的急诊处理问题：快速和缓 慢心律失常慢心律失常快速性心 律失常室性心律 失 常室上性心 律失常室性心律失常室性心律失常心 室 颤 动 室 性 心动过速尖 端 扭转性室速QRS-TQRS-T波完全消波完全消 失，出现大小不失，出现大小不 等、形态不一的等、形态不一的 心电波形，频率心电波形，频率 250250500500次次/ /分分频率多在频率多在 140200140200次次/ /分，分， 节律可不齐；节律可不齐； QRSQRS波群宽大畸波群宽大畸 形，时
2、限形，时限0.120.12 秒秒发作时QRS波群 的振幅与波峰呈 周期性改变，频 率200250次/分 钟，QT间期通常 超过0.5秒，U波 显著心心 室室 颤颤 动动室速室速尖端扭转性室速尖端扭转性室速室性心律失常急诊处理室性心律失常急诊处理1 1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心 肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速 （VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤2 2VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速 静脉注射后再重复1次电除颤3 3VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持 K+4.0mmol/L，Mg2+2.0mg/dl），以防再发 VF，调整酸碱平衡紊
3、乱室性心律失常急诊处理室性心律失常急诊处理4 4尖端扭转性室速应先给硫酸镁2g，用5%葡萄糖液 40ml稀释，缓慢静注，后以8mg/min静脉滴注 5 5伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90mmHg）的 持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波 除颤能量100 J，如不成功，可增加除颤能量6 6不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90mmHg） 的持续单一形状VT治疗： 胺碘酮150mg缓慢静 注10分钟； 同步单相波能量50 J电除颤室上性心律失常室上性心律失常室 上 性 心律失常血流动力学不稳定血流动力学稳定宽QRS心动过速窄QRS心动过速宽宽QRSQRS心动过速急诊处理流程心动过速急诊处理
4、流程心电图示心率大 于100次/分QRS波群大于 120ms宽QRS 心动过速有血液动力学改 变按室速处理室上性急诊处理室上性急诊处理123血流动力学 不 稳 定 同步直流 电除颤 血流动力学 稳 定 刺激迷走 神 经 纠正低钾 低镁血症心房颤动 房颤48h先控制心室 率，再药物 或电转复室上性急诊处理室上性急诊处理456心房扑动多源性房性 心动过速心率110次 /分，可应用维拉帕米心 房 扑 动药物治疗无效 选择电复律， 仅需较低能量 20100J预激综合征 可给予普罗 帕酮、索他 洛尔或胺碘 酮治疗房颤病因房颤病因冠心病甲亢性心脏病缩窄性心包炎高血压性心脏病风湿性心脏病缓慢性心律失常缓慢性
5、心律失常窦 性停 搏 病 窦综合征 严 重房室阻滞缓慢依赖性 室速、室颤缓 慢 性 致命心律 失 常 心动过缓急诊处理流程心动过缓急诊处理流程窦性停搏 及病窦严重房室 传导阻滞缓慢依赖性 室速、室颤缓慢性心律失常 急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序急诊治疗的目标急诊治疗的目标 两个治疗的目标：两个治疗的目标：终止发作终止发作预防发作预防发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会， 不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法
6、是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电 转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激关于终止发作关于终止发作 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心 律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治 疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和 镁剂镁剂 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察 对象
7、、用药方法、剂量不同有很大关系对象、用药方法、剂量不同有很大关系不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全 寄托在药物终止发作上寄托在药物终止发作上可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的 抑制抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作关于终止发作 关于反复电转复是
8、否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但 肌钙蛋白一般并不升高肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨 骼肌的损伤，在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题骼肌的损伤，在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可 使用粘贴式电极使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心 律失常药治疗室率减慢的室速），也可
9、放置心室临时起搏律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏 电极，在发作时行频率递增刺激终止。电极，在发作时行频率递增刺激终止。关于预防发作关于预防发作 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用 的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的 意义是建立预防意义是建立预防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮 ，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程 中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预中，必须采取一切可能的
10、方法终止发作，等待预 防作用的出现防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱 发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选：传统以利多卡因为首选：医生十分熟悉医生十分熟悉应用方法比较简单应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率
11、汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率 的报道的报道 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可 以选择的药物，只是它的地位有所下降以选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择急诊药物的选择 胺碘酮胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的 发作发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性和室上性心静脉胺碘酮可用于急诊室性和室上性心 律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和 心功能不全者
12、。心功能不全者。心律失常器械治疗的问题心律失常器械治疗的问题 经导管射频消融：经导管射频消融： 经典适应症：经典适应症： 阵发性室上速：成功率阵发性室上速：成功率95%100%95%100% 心房扑动（心房扑动（I I型）型） 房速房速 不适当的窦速不适当的窦速 特发性室速特发性室速/ /室颤：左室特发性室速（室颤：左室特发性室速（8080）、右室流）、右室流 出道室速出道室速(90%)(90%) 新的适应症新的适应症 室性早搏：室性早搏：2000020000次次/ /分分 心房颤动心房颤动 器质性心脏病室速器质性心脏病室速/ /室颤：室颤：ICD+ICD+射频消融射频消融房室旁路房速局灶房颤
13、的 早搏发源点房扑窦房折返左室特发VT胺碘酮使用中的问题胺碘酮使用中的问题 怕用 会用 乱用胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用多通道阻断剂，可表现出多通道阻断剂，可表现出-类所有抗心律失常药物的电生类所有抗心律失常药物的电生 理作用理作用 轻度阻断钠离子通道，但无轻度阻断钠离子通道，但无类药物特有的促心律失常作用类药物特有的促心律失常作用 （急性作用）（急性作用） 阻断钾离子通道，延长阻断钾离子通道，延长APDAPD（动作电位时程）（慢性作用）（动作电位时程）（慢性作用） 非竞争性阻断非竞争性阻断和和受体，静脉注射明显降血压，有类似受体，静脉注射明显降血压，有类似 阻断剂的抗心律失常作用，但作用
14、弱（阻断剂的抗心律失常作用，但作用弱（阻断剂可合用）阻断剂可合用） 阻断阻断L L型钙通道，对心室肌细胞钙内流也抑制，但因延长型钙通道，对心室肌细胞钙内流也抑制，但因延长APDAPD （无负性肌力作用）（无负性肌力作用）胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用药代动力学特点：药代动力学特点： 口服吸收慢，半衰期长（口服吸收慢，半衰期长（6060天），生物利用度天），生物利用度 30%-50%30%-50% 高度脂溶性，体内分布广高度脂溶性，体内分布广 经肝代谢，几乎不经肾清除，肾功能不全患者无经肝代谢，几乎不经肾清除，肾功能不全患者无 需调量需调量 代谢产物去乙基胺碘酮也有药理活性，比胺碘酮代谢产物去
15、乙基胺碘酮也有药理活性，比胺碘酮 清除半衰期更长清除半衰期更长胺碘酮适应症胺碘酮适应症 主要用于反复发作的持续室速主要用于反复发作的持续室速/ /室颤室颤 房颤（房颤（AFAF）控制心室率和维持窦律）控制心室率和维持窦律 电除颤无效时，胺碘酮可增强除颤效果，电除颤无效时，胺碘酮可增强除颤效果， （300mg300mg，一次静注！），一次静注！） 胺碘酮不宜用于非器质性心脏病的室早、短阵胺碘酮不宜用于非器质性心脏病的室早、短阵 室速，特发性室速一般也不宜首选胺碘酮室速，特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 若有心功能不全，胺碘酮可以作为任何类型心若有心功能不全，胺碘酮可以作为任何类型心 律失常的首选药物律失常的首选药物 国内指南推荐用法用量国内指南推荐用法用量 静脉负荷量：静脉负荷量：150mg150mg（VF/VTVF/VT时时300mg300mg），注射，注射 10 min10 min 维持量：第一天：维持量：第一天：1 mg/min1 mg/min滴注滴注6 h6 h，再，再0.5 0.5 mg/minmg/min滴注滴注18h18h；以后：；以后：0.5mg/min0.5mg/min滴注维持滴注维持 如心律失常仍反复发作，可追加如心律失常仍反复发作，可追加150 mg150 mg负荷量负荷量
