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1、如何规范病原体检测及结果的正确解读安徽省立医院 王锦权内 容病原体检测的目的1临床标本的正确采集23检测结果的正确解读4病原体检测方法一. 病原体检测的目的抗感染治疗n经验治疗(empirical therapy )n推测可能的病原体及敏感性选用药物；n建立在流行病学资料之上（重要参考耐药监测资料）；n建立在概率权衡上，为保证有效概率常常以选用广谱、强 效抗菌药为代价；n治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染。n病原治疗(目标治疗，target therapy)n根据病原学诊断、药敏选择药物，是理想之选；n医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗；n临床微生物室起关键作用；n培养结果的准确解读。
2、临床病原体检查目的1.感染性疾病的明确诊断；2.通过药敏试验指导临床合理用药；3.病原体监控和耐药性监控。临床病原体检查的意义 病原学检测是抗感染治疗的基石，对提高疗效、改善预后、降低费用和减少不良反应极其重要； 临床微生物实验室是临床的重要“情报部门”，是抗感染治疗的“眼睛”； 临床与实验室的充分沟通有助于改善双方工作。协助明确疾病诊断推测病程进展制定治疗措施观察病情各种不同病原体的实验诊断方法 遵循以下基本原则1.正确、规范采集和运送标本。2.直接显微镜查见病原体或检出病原体抗原，借助分子生物学的方法检测病原体核酸，结合病人的病史、症状或体征，快速作出初步诊断。各种不同病原体的实验诊断方法
3、 遵循以下基本原则3.初步诊断同时，对病原体进行分离与 鉴定。4.检测机体对病原体的免疫产物。5.参与临床选择抗菌药物，指导和监控 微生物的治疗方案，避免 耐药菌株的 产生。二. 临床标本的正确采集临床病原体检查的基本程序n医生、护士、病人、检验师：正确采集 运送标本。n检验科：直接镜检、免疫学和分子生物 检测、病原体分离培养鉴定、药敏实验 报告结果。n医生：明确诊断、合理用药。n有资料显示，微生物室的误差71%是实验 前因素造成的。标本采集的基本原则n无菌、及时、按照要求、标注清晰n根据病史与临床表现确定标本采集的类型与 部位，尽量采集病变明显部位标本。n在发病的早期或急性期采集标本，最好在
4、抗 菌药物使用前（如使用过抗菌药物应在申请 单上注明）。 n采集标本防止污染，并置于无菌容器，加盖 密封、立即送检。 n标本必须贴上标签，与检验申请单同时送检 。标本送检n标本要求在30min内送检，否则影响阳性率。n烈性传染病标本需专人护送。遵照医嘱充分准备严格查对正确采集及时送检标本的采集和送检六原则避免杂菌污染不同期不同标本用抗菌药物前采集病变明显部位运送注意保存标本必须新鲜拒收标本1.样本上无病患标签或病患标签与检验申请单不符合。 2.样本以不适当的温度、运送培养基及容器运送。 3.样本的量不足、已被防腐剂固定和运送时间过长。 4.样本外漏、容器破损及明显受污染的样本。 5.样本的检验
5、项目申请不适合进行。 6.当日重复送样本（除血液培养外）。 7.已接触空气的厌养菌检测标本。 8.被正常厌养菌污染的标本，要求检测。三. 病原体检测方法临床常见病原体检查方法n直接显微镜检n血清学诊断(查特异性抗原/抗体)n病原体核酸检测(PCR.DNA探针)n病原体的分离培养和鉴定致病菌的检验程序致病菌的检验程序直接涂片 染色镜检分离培养形态特征 生化试验 血清学试验 动物实验明 确 诊 断初步诊断血清学诊断细菌的快速鉴定形态学检查（常规培养或 特殊培养）（凝集试验、 沉淀反应、免疫标记技术等）(微生物数字编码分类鉴定法、血培养自动化检测系统、核 酸杂交技术、PCR技术、DNA芯片技术等）药
6、 物 敏 感 试 验临床感染常见病原体检查n细菌形态学检查n直接观察法n 染色标本镜检 革兰氏阳性球菌革兰氏阴性杆菌墨汁染色找 新型隐球菌抗酸染色阴性杆菌生长速度快于阳性球菌、念珠菌！常用的血清学诊断方法 类型诊断应用举例直接凝集试验伤寒和副伤寒（肥达试验）、立克次体（外斐试验）、钩端螺旋体（显微凝集试验）乳胶凝集试验检测脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等抗体沉淀试验梅毒（VDRL、RPR试验）补体结合试验检测Q热柯克斯体等抗体中和试验风湿热（抗O试验）ELISA广泛用于病原体的诊断和流行病学调查24病毒感染的微生物学检查法临床感染常见病原体检查n真菌感染(fungi infection)1.直接检
7、查：孢子与菌丝2.分离培养3.血清学检测4.分子生物学检查G试验n(1-3)-D-葡聚糖是真菌的重要组成成份, 广泛存在于 除接合菌之外的真菌细胞壁中,占真菌细胞壁成分的 50%以上。深部真菌感染时,(1-3)-D-葡聚糖可从胞 壁中释放出来,进入血液及其他体液中,即可以检测到 其中的(1-3)-D-葡聚糖水平异常升高。而浅表真菌 感染或真菌定植时血清(1-3)-D-葡聚糖则常不会升 高。通过对血清中(1-3) -D-葡聚糖的检测,发现其对 系统性真菌感染的诊断有重要价值,为早期快速确诊 深部真菌感染提供有力证据。 n含量大于50pg/ml判为阳性GM试验nGM试验检测的是半乳甘露聚糖，曲霉菌
8、特有的细胞壁多糖 成分是（1-5）呋喃半乳糖残基，菌丝生长时，半乳甘露聚 糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM释放量 与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GM可作为治 疗疗效的监测。n以下情况可出现假阳性：已使用半合成青霉素尤其是哌拉 西林/他唑巴坦；新生儿和儿童；血液透析；自身免疫 性肝炎等；食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染 的大米等。n以下情况可出现假阴性：释放入血循环中的曲霉GM（包 括甘露聚糖）并不持续存在而是会很快清除；以前使用了 抗真菌药物；病情不严重；非粒细胞缺乏的患者。 n阳性：0.5临床感染常见病原体检查n其他病原体感染：1.支原体检测：分离培养和分子生
9、物学技术2.螺旋体检测：暗视野显微镜检、血清学检测3.立克次体检测4.衣原体检测：分离培养5.原虫检测螺旋体四. 检测结果的正确解读1.细菌培养的意义培养阳性感染排除污染排除定植任何结果都必须结合临床症状及其它相关检查进行综合分析培养阴性排除感染n标本采集部位和方法n是否在使用抗菌药物时留取的标本？n标本运送时间和方法是否正确n标本接种、培养基及培养方法的选择是否正确n是否可能是厌氧菌或其它难培养的细菌感染细菌培养的意义当前血培养存在的问题采样时污染严重培养一次阴性作为诊断依据血液与培养基比例不正确采样时间不正确少做厌氧培养不能及时报告 国际上仍然公认国际上仍然公认血培养是诊断血流感染的金标准
10、！血培养是诊断血流感染的金标准！痰培养阳性结果分析常见有三种情况u第一种情况：患者有典型的呼吸道感染症状，按细菌药敏报告选抗菌药物疗效明显这类患者的痰标本共同特征：痰涂片革兰染色:见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形态一致的非上呼吸道正常菌；痰培养：生长大量非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所见一致结论：报告的细菌为病原菌。痰培养阳性结果分析u第二种情况：患者有典型的呼吸道感染症状，按 细菌报告选用的抗菌药物治疗无效，改为凭经验 联合用药这类患者痰细菌检验时有如下特征：痰涂片：大 量白细胞，吞噬或伴行的是革兰阳性球菌（形似 葡萄球菌）、革兰染色阴阳不定的小球菌或杆菌 （形似厌氧菌）、出芽的
11、念珠菌，偶见革兰阴性 杆菌；痰培养：生长大量阴性杆菌，痰涂片所见 的大量细菌不生长或少量生长，痰涂片镜检与痰 培养结果不一致。结论：报告的细菌为定植菌痰培养阳性结果分析u第三种情况：患者的感染已基本治愈，做痰检的目 的是希望得到一张阴性报告作为停止治疗、出院的 凭证这类患者的痰做细菌检验时的特征：痰涂片：显示标本来自上呼吸道,大量上皮细胞, 大量阴性杆菌，少量白细胞。痰培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓杆 菌和不动杆菌结论：报告的细菌为定植菌。痰标本涂片检查合格痰液标本鳞状上皮25个/低倍视野不合格痰液标本大量鳞状上皮细胞未见吞噬细胞细菌分离培养与鉴定的结果评价正常人群的无菌体液中检测到细
12、菌，应考 虑细菌为感染的病原体。存在正常菌群的标本检测到细菌，应结合 细菌的量考虑是否为致病菌。如临床表现支持感染，但培养阴性，应考 虑为标本不合格、培养不恰当等因素。直接镜检找到病原体，而培养阴性，应考 虑有L细菌、厌氧菌或苛氧菌感染。2.病毒分离培养与鉴定的意义必须结合流行病学资料、临床表现、标本来 源及病毒种类加以分析。从组织、血液以及脑脊液中分离到病毒可明 确诊断。从呼吸道、肠道等分离到病毒，如该病毒人 体不能长期携带，有诊断价值，如麻疹病毒 、流感病毒等。反之需相应的临床表现，才 有病原学意义，如巨细胞病毒，肠道病毒等 。阴性不能排除病毒感染。病原体核酸检测结果评价是检测病原体微生物最灵敏的方法，但具有一定的假阳性与假阴性。阳性只表明存在某种病原体的核酸，是否正被感染应结合临床具体分析。病原体抗原与抗体的检测n特异性 IgM可作为感染性疾病的早期诊断指标，且 可区分原发与复发感染。n特异性 IgG，尤其双份血 清的滴度呈4倍或4倍以上升高，考虑病原体感染。n排除交叉抗原的影响，病 原体抗原检测可明确感染 的病原体。如果临床送检标本太少, 就无法进行流行病学调查和跟踪;如果送检标本比例失衡, 就无法获得准确的调查结果!经验用药n主要依据以往准确的流行病学数据!让我们做得更好！病原微生物送检 是感染控制的基础谢 谢！Thanks for your attention!
