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1、 Case Study1.哪个患者更接近休克？2.休克的表现如何？Questions什么是休克 休克是昏迷吗？ 休克是晕厥吗？外科休克外科休克shockshock主要内容主要内容第一节第一节 概述概述病理生理病理生理临床表现临床表现诊断诊断监测监测治疗治疗第二节第二节 失血性休克失血性休克第三节第三节 创伤性休克创伤性休克第四节第四节 感染性休克感染性休克休克概述（休克概述（1 1）第一节第一节 概概 述述 休克是有效循环血量减少、组织灌注不足 所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损 的一种综合病症。休克概述（休克概述（2 2）维持有效循环血量的三个要素：充足的血容量 足够的心排出量适宜的外周血
2、管张力。休克的分类休克的分类（一）（一）一、按休克的原因分类一、按休克的原因分类 低血容量性休克低血容量性休克 hypovolemichypovolemic shock shock失血性休克失血性休克 hemorrhagic shock hemorrhagic shock 创伤性休克创伤性休克 traumatic shocktraumatic shock烧伤性休克烧伤性休克 burn shockburn shock 感染性休克感染性休克 septic shockseptic shock 心源性休克心源性休克 cardiogeniccardiogenic shock shock 神经源性休克神经
3、源性休克 neurogenicneurogenic shock shock 过敏性休克过敏性休克 anaphylactic shockanaphylactic shock休克概述（休克概述（5 5）了解内容了解内容低血容量性休克低血容量性休克1. 1.失血性休克：失血性休克：大量失血引起休克称为失血性大量失血引起休克称为失血性 休克休克, ,常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血 、食管曲张静脉破裂出血、腹腔脏器破裂出血、食管曲张静脉破裂出血、腹腔脏器破裂出血 、妇产科疾病所引起的出血等。、妇产科疾病所引起的出血等。2.2.创伤性休克：创伤性休克：严重创伤特别
4、是在伴有一定量严重创伤特别是在伴有一定量 出血时常引起休克，称为创伤性休克出血时常引起休克，称为创伤性休克。3.3.烧伤性休克：烧伤性休克：大面积烧伤伴有大量血浆丧失大面积烧伤伴有大量血浆丧失 引起休克，称为烧伤性休克引起休克，称为烧伤性休克。休克概述（休克概述（6 6）感染性休克感染性休克严重感染特别是革兰氏阴性细菌感严重感染特别是革兰氏阴性细菌感 染常可引起染常可引起感染性休克感染性休克。在革兰氏阴性在革兰氏阴性 细菌引起的休克中，细菌的内毒素起着细菌引起的休克中，细菌的内毒素起着 重要的作用，故亦称重要的作用，故亦称内毒素性休克内毒素性休克（ endotoxinendotoxin sho
5、ck shock）或中毒性休克。感染性或中毒性休克。感染性 休克常伴有败血症，故又称休克常伴有败血症，故又称败血症性休败血症性休 克克（septic shockseptic shock）。）。休克概述（休克概述（7 7）心源性休克心源性休克是心脏衰竭的极期表现，由于心脏排血功是心脏衰竭的极期表现，由于心脏排血功 能衰竭不能维持其最低限度的心输出量，导致能衰竭不能维持其最低限度的心输出量，导致 血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引 起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺 血缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病
6、血缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病 理生理过程，称为理生理过程，称为心源性休克心源性休克。例如大范围心例如大范围心 肌梗塞肌梗塞、弥漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动弥漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动 脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚 期。期。休克概述（休克概述（8 8）神经源性休克神经源性休克当血管运动中枢发生抑制或传出的当血管运动中枢发生抑制或传出的 交感缩血管纤维被阻断时，小血管就因交感缩血管纤维被阻断时，小血管就因 紧张性的丧失而发生扩张，结果是外周紧张性的丧失而发生扩张，结果是外周 血管阻力降低，大量血液淤积在微循环血管阻力降低，大量血
7、液淤积在微循环 中，回心血量急剧减少，血压下降，称中，回心血量急剧减少，血压下降，称 为为神经源性休克神经源性休克。常发生于深度麻醉或常发生于深度麻醉或 强烈疼痛剌激后（由于血管运动中枢被强烈疼痛剌激后（由于血管运动中枢被 抑制）或在脊髓高位麻醉或损伤时（因抑制）或在脊髓高位麻醉或损伤时（因 为交感神经传出径路被阻断）。为交感神经传出径路被阻断）。休克概述（休克概述（9 9）过敏性休克过敏性休克由于抗原物质由于抗原物质( (如血制品、药物、异如血制品、药物、异 性蛋白、动植物性蛋白、动植物) )进入人体后与相应的抗进入人体后与相应的抗 体相互作用，激发引起广泛的体相互作用，激发引起广泛的I I
8、型变态反型变态反 应，使组织释放组织胺、缓激肽、应，使组织释放组织胺、缓激肽、5- 5-羟色羟色 胺和血小板激活因子等，导致全身性毛胺和血小板激活因子等，导致全身性毛 细血管扩张和通透性增加，血浆迅速渗细血管扩张和通透性增加，血浆迅速渗 出到组织间隙，循环血量急剧下降，称出到组织间隙，循环血量急剧下降，称 为为过敏性休克过敏性休克。休克概述（休克概述（1010）休克的分类休克的分类（二）（二）二、按休克发生的始动环节分类二、按休克发生的始动环节分类1. 1.低血容量性休克：低血容量性休克：始动发病环节是血容量减少始动发病环节是血容量减少2. 2.心源性休克：心源性休克：始动发病环节是心输出量的
9、急剧减少始动发病环节是心输出量的急剧减少3. 3.血管源性休克：血管源性休克：始动发病环节是外周血管（主要是微小始动发病环节是外周血管（主要是微小 血管）扩张所致的血管容量扩大，如过敏性休血管）扩张所致的血管容量扩大，如过敏性休 克和神经源性休克。克和神经源性休克。休克概述（休克概述（1111）休克的分类休克的分类（三）（三）三、按休克时血液的动力学特点分类三、按休克时血液的动力学特点分类1. 1.低排高阻型休克：低排高阻型休克：亦称低动力型休克（亦称低动力型休克（hypodynamichypodynamic shock shock），），心心 脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收脏
10、排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收 缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“ “冷休冷休 克（克（cold shockcold shock）” ”。2. 2.高排低阻型休克：高排低阻型休克：亦称高动力型休克（亦称高动力型休克（hyperdynamichyperdynamic shock shock），），外外 周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张，周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张， 血流量增多，使皮肤温度升高，故亦称血流量增多，使皮肤温度升高，故亦称“ “温休克（温休克（ warm shockwarm shock）” ”。
11、休克概述（休克概述（1212）第一节第一节 概述概述病理生理病理生理临床表现临床表现诊断诊断监测监测治疗治疗第二节第二节 失血性休克失血性休克第三节第三节 创伤性休克创伤性休克第四节第四节 感染性休克感染性休克休克病生理（休克病生理（1 1）病理生理病理生理 微循环改变微循环改变 代谢变化代谢变化 内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害休克病生理（休克病生理（2 2）熟悉内容熟悉内容病理生理始动环节 血容量 心泵功能障碍血管容量 休 克一、微循环改变一、微循环改变微循环改变在休克发生发展中具有微循环改变在休克发生发展中具有 重要作用重要作用，分为三期：分为三期： 微循环收缩期（休克早期）微循环收
12、缩期（休克早期） 微循环扩张期（休克中期）微循环扩张期（休克中期） 微循环衰竭期（休克后期）微循环衰竭期（休克后期）休克病生理（休克病生理（3 3）微循环收缩期（休克早期）微循环收缩期（休克早期）休克病生理（休克病生理（4 4）复习 什么是微循环？ 微循环微循环“ “只出不进只出不进” ”，回心血量增加，回心血量增加 但组织细胞低灌注，缺氧但组织细胞低灌注，缺氧 去除病因，积极复苏，休克可纠正去除病因，积极复苏，休克可纠正微循环收缩期（休克早期）微循环收缩期（休克早期）休克病生理（休克病生理（5 5）微血微血 管及管及 毛细毛细 血管血管 前括前括 约肌约肌 收缩收缩动静动静 脉间脉间 短路短
13、路 开放开放休克早期主要临床表现主要临床表现面色苍白面色苍白脉搏细速脉搏细速尿量减少尿量减少神志清楚神志清楚血压略降血压略降 脉压减小脉压减小 四肢湿冷四肢湿冷 微循环微循环“ “只进不出只进不出” ”，回心血量减少，回心血量减少 血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加 回心血量降低，心排出量减少，血压下降回心血量降低，心排出量减少，血压下降微循环扩张期（休克中期）微循环扩张期（休克中期）休克病生理（休克病生理（6 6）毛细毛细 血管血管 前括前括 约肌约肌 舒张舒张 而后而后 括约括约 肌收肌收 缩缩动静动静 脉间脉间 短路短路 进一进一 步开步开 放放休克中期主要
14、临床表现主要临床表现心心灌流不足灌流不足 心搏无力心搏无力肾肾血流持续不足血流持续不足少尿或无尿少尿或无尿皮肤皮肤血管灌流减少血管灌流减少花斑，发绀花斑，发绀血压血压进行性下降进行性下降脑脑灌流不足灌流不足 转向昏迷转向昏迷 DICDIC 细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭 休克不可逆休克不可逆微循环衰竭期（休克后期）微循环衰竭期（休克后期）休克病生理（休克病生理（8 8）红细红细 胞血胞血 小板小板 发生发生 凝集凝集 形成形成 微血微血 栓栓组织组织 细胞细胞 缺乏缺乏 有效有效 关注关注 变性变性 坏死坏死休克晚期循环衰竭循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速血
15、压进行性下降，脉搏细速 ，CVPCVP降低，静脉塌陷降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象（毛细血管无复流现象（no-no- reflowreflow）白细胞粘附和嵌塞，毛细白细胞粘附和嵌塞，毛细 血管内皮肿胀，血管内皮肿胀，DICDIC重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭二、代谢变化二、代谢变化 代谢性酸中毒代谢性酸中毒微循环障碍，无氧代谢，酸性产物增加微循环障碍，无氧代谢，酸性产物增加微循环障碍，酸性产物不能及时清除微循环障碍，酸性产物不能及时清除 能量代谢障碍能量代谢障碍无氧糖酵解能量缺乏，分解代谢增强无氧糖酵解能量缺乏，分解代谢增强 细胞膜功能受损细胞膜功能受损血管通透性增加，体液分布异常；血管通透性增加，体液分布异常；离子泵功能障碍，血钠降低，血钾升高；离子泵功能障碍，血钠降低，血钾升高；细胞器破坏，细胞组织损伤细胞器破坏，细胞组织损伤 炎症介质释放炎症介质释放“ “瀑布样瀑布样” ”连锁放大反应连锁放大反应休克病生理（休克病生理（9 9）三、内脏器官继发性损害三、内脏器官继发性损害（1 1）肺肺 肺间质水肿，肺泡萎陷、肺不张，死腔肺间质水肿，肺泡萎陷、肺不张，死腔 通气增加，通气通气增加，通气/ /灌注比例失调灌注比例失调 临床上表现为进行性呼吸困难，临床上表现为进行性呼吸困难，ARDS
