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1、内内 科科 学学第十一章第十一章 甲状腺炎甲状腺炎第七篇 内分泌系统疾病 学时数：1.0学时第一节 亚急性甲状腺炎内容内容n概 述n病因n临床表现n诊断与鉴别诊断n治 疗n掌握亚急性甲状腺炎的临床表现、辅助检查特点n熟悉诊断依据和治疗原则n了解其病因及发病机制讲授目的和要求讲授目的和要求概述概述n其它名称n肉芽肿性甲状腺炎n巨细胞甲状腺炎nDe Quervain甲状腺炎 等n自限性甲状腺炎n最常见的甲状腺疼痛疾病n为破坏性甲状腺组织损伤n一般不遗留甲状腺功能减退症，n永久性甲状腺功能减退症 5%-15%概述概述流行病学流行病学n男:女= 1：36n4050岁女性发病率最高n甲状腺疾患中约占 5
2、%病因和发病机制病因和发病机制n与病毒感染有关n流感病毒n柯萨奇病毒n腺病毒n腮腺炎病毒 n季节发病趋势n夏秋季 n与肠道病毒高峰一致n1020的病例在疾病的亚急性期发现甲状腺自身 抗体，疾病缓解后这些抗体消失，推测它们可能继发 于甲状腺组织破坏 亚急性甲状腺炎患者体内 病毒抗体变化J Clin Endocr 1967,27:1275-1284临床表现临床表现 n起病前13周常有病毒性咽炎、腮腺炎 、麻疹或其他病毒感染的症状n肌肉疼痛n疲劳n倦怠 咽痛 等n发热n颈淋巴结可肿大n甲状腺区特征性疼痛n逐渐或突然发生n加重因素 n转颈 吞咽动作n放射部位 n同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处
3、临床表现临床表现 n甲状腺触痛明显n甲状腺轻至中度肿大，有时单侧肿大明显n甲状腺质地较硬n显著触痛n无震颤及血管杂音n伴或不伴结节n少数患者有颈部淋巴结肿大n甲状腺肿痛常先累及一叶，后扩展到另一叶临床表现临床表现 临床表现临床表现n甲功异常改变n甲状腺毒症：n心动过速n多汗n乏力n甲状腺功能减退：n浮肿n怕冷n便秘与甲状腺功能变化相关的临床表现与甲状腺功能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段 发病时段 初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月 症状体重减轻 怕热 心动过速 等水肿 怕冷 便秘 等症状消失T3 T4水平增高降低正常 TSH水平降
4、低增高正常 131I摄取率常2% 与T3/T4增高呈双向 分离曲线 逐渐恢复至正常辅助检查辅助检查n红细胞沉降率（ESR） n 早期增快 n 常50mm/1hn甲状腺功能与碘摄取率，典型衍变可分为 三期（如下）n甲状腺毒症期n甲减期n恢复期与甲状腺功能变化相关的临床表现与甲状腺功能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段 发病时段 初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月 症状体重减轻 怕热 心动过速 等水肿 怕冷 便秘 等症状消失T3 T4水平增高降低正常 TSH水平降低增高正常 131I摄取率常2% 与T3/T4增高呈双向 分离曲线 逐渐恢复
5、至正常n甲状腺核素扫描（99mTc）：无摄取或摄取 低下n其他n白细胞早期可增高nTgAb、TPOAb阴性或水平很低n血清 Tg水平明显增高，与甲状腺破坏程度相一 致，且恢复很慢辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）n早期典型细胞学涂片 多核巨细胞片状上皮样细胞不同程度炎性细胞n晚期往往见不到典型表现亚急性甲状腺炎细胞病理图像诊断依据诊断依据n急性起病 发热等全身症状n甲状腺疼痛，轻、中度肿大，中等硬度 ，触痛显著nESR显著增快n血清甲状腺激素浓度与甲状腺摄碘率呈 双向分离现象鉴别诊断鉴别诊断- -伴有低碘摄取率的甲状腺毒症伴有低碘摄取率的甲状腺毒症亚急性甲状
6、腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性)Graves病 应用外源性碘碘诱发甲亢恶性病变浸润甲状腺甲状腺转移癌淋巴瘤医源或人为甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织卵巢甲状腺肿实体(Massive)转移甲状腺癌治疗治疗n本病为自限性病程，预后良好n治疗目的：减轻炎症反应及缓解疼痛n轻型患者仅需应用非甾体抗炎药n后者可抑制炎性介质释放，减轻组织损伤n如布洛芬、吲哚美辛，环氧酶-2抑制剂等n中、重型患者可给予糖皮质激素治疗n能明显缓解甲状腺疼痛n每日泼尼松2040mg，可分3次口服，n810天后逐渐减量，维持4周n少数患者有复发，复发后泼尼松治疗仍然有效n针对甲功异常n表现甲状腺毒症者n可给予普萘洛尔n不主张使用抗甲状
7、腺药物治疗(因甲状腺激素并未过量生成)n一过性甲减者n可适当给予左甲状腺素替代n短期、小量使用(由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复)治疗治疗第二节第二节 自身免疫甲状腺炎自身免疫甲状腺炎内容内容n概 述n病因n临床表现n诊断与鉴别诊断n治 疗n掌握自身免疫甲状腺炎辅助检查特点和诊断依据n熟悉自身免疫甲状腺炎的病因、分类和临床表现n了解自身免疫甲状腺炎的治疗原则讲授目的和要求讲授目的和要求n自身免疫甲状腺炎（AIT）n血清存在针对甲状腺的自身抗体n甲状腺存在浸润的淋巴细胞n AIT 包括五种类型 n桥本甲状腺炎（HT）n萎缩性甲状腺炎（AT）n甲功正常的甲状腺炎（ET）n无痛性甲状腺炎n产后甲状
8、腺炎 n桥本甲亢 概述概述桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎无痛性甲状腺炎（包括产后甲状腺炎）甲功正常的甲状腺炎自身免疫性 甲状腺炎概述概述Graves 病自身免疫 甲状腺病 （AITD)桥本甲亢n本病是最常见的自身免疫性甲状腺病n患病率n国外为12n我国为1.6n高碘地区发病率增高n占甲状腺疾病的20 25%流行病学流行病学流行病学流行病学n女性高发n发病率 男女比例为1：34n将隐性病例包括在内，女性患病率高达1/30 1/10n高发年龄 3050岁n遗传因素：HLAn环境因素：n高碘：随碘摄入量增加，本病的发病率显著增加， 促进隐性患者发展为临床甲减 n压力n污染n性激素
9、病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制n自身免疫因素：nTh1型细胞因子nFas与Fas-L结合导致细胞凋亡nTPOAb和TgAb固定补体和细胞毒作用nTSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）占据TSH受体n与其它自身免疫病(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存临床表现临床表现n发病隐匿，早期无特殊表现n颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等nHT表现为甲状腺中度肿大，质地坚硬nAT表现为甲状腺萎缩n甲状腺功能异常的表现：n甲亢:心慌、出汗等n甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、便秘等n病程晚期常出现甲减的表现临床表现临床表现n多数病例以甲状腺肿或甲减症状首次就诊n特殊表现：桥本
10、脑病、不孕、甲状腺淀粉样 变等n合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等辅助检查辅助检查n自身抗体： nTPOAb、 TgAb滴度显著增高n甲状腺功能正常时，其是最有意义的诊断指标 n甲状腺功能：n亚甲减n甲减n甲亢n甲功正常辅助检查辅助检查n甲状腺超声n甲状腺肿大呈弥漫性病变n低回声区域(可多发，不均)n甲状腺结节n核素扫描n甲状腺扫描核素分布不均，可见“冷结节”n不作为诊断常规辅助检查辅助检查n摄碘率n一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早 期可在正常水平n只用于鉴别诊断和病期判断 nFNAC n特征性改变：滤泡细胞嗜酸性变, 背景较多淋巴细胞浸润n有助于诊断的确立诊断诊断 n凡是
11、弥漫性甲状腺肿大，特别是伴峡 部锥体叶肿大，如血清TPOAb和TgAb 显著增高，HT诊断即可成立n甲状腺无肿大，但是抗体显著增高， 并且伴甲减的表现，AT诊断可确定鉴别诊断n结节性甲状腺肿n单纯甲状腺肿nRiedel甲状腺炎(慢性纤维增生性甲状腺 炎)nGraves病n甲状腺癌n甲状腺恶性淋巴瘤n本病目前尚无针对病因的治疗措施，尚无法根治n n治疗原则：治疗原则：纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺n限制碘摄入量在安全范围（尿碘100200g/L）可能有助于阻止甲状腺自身免疫破坏进展n仅有甲状腺肿、无甲减者一般不需要治疗治疗治疗治疗治疗n左甲状腺素（L-T4）治疗n主要针对甲减（临床甲减或
12、亚临床甲减）和甲状腺肿的压迫症状n糖皮质激素治疗n甲状腺迅速肿大、伴局部疼痛或压迫症状n给予泼尼松30mg/d，分3次口服，症状缓解后减量n手术治疗n压迫症状明显、药物治疗后不缓解者n高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤n合并GD，反复发作n手术治疗发生术后甲减的几率甚高 病例分析n患者，男，34岁，半月前感冒，3天前无明 显诱因出现左侧颈部疼痛伴肿胀，并发热， 体温最高可达39，主要于夜间出现发热。n查体：血压130/80mmHg，心率90次/分，双 眼不突，皮肤黏膜潮湿。颈部皮肤无红肿， 颈软。左侧甲状腺II度肿大，质偏硬，有明 显触痛。n辅助检查：n甲状腺彩超示：甲状腺左叶较右叶增大，呈低 回声、不均匀、网格状，腺体后未见明显结节 ，CDFI彩色血流未见血管扩张；双侧颈部可见 数个淋巴结。n甲状腺静态显像（ECT）提示：甲状腺显影不 良，双叶摄取功能明显降低。n血沉48mmH2O。n血FT4 28.06pmol/L，FT3 7.36pmol/L，TSH 0.0015mIU/l，TPOAb及TgAb正常n问题：列出患者的诊断和诊断依据列3种需与此病鉴别的甲状腺疾病
