《损伤病人的护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《损伤病人的护理（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、外科护理外科护理o授课时间：2011.9.5o授课班级：2010护理1.2.3班o授课人：李薄冰第八章 损伤病人的护理 第一节 创伤病人的护理第二节 烧伤病人的护理第三节 伤口护理学习目标o重点：创伤、烧伤病人的护理评估和各项重 要护理措施；清创和换药的原则o难点：烧伤程度及面积评估，静脉补液和创 面护理病因分类病因分类1.机械性损伤：又称创伤，为损伤最常见的原 因。 2.物理性损伤 3.化学性损伤 4.生物性损伤：除可引起局部机械性损伤外， 还可经伤口带入毒素和致病微生物。伤口修复过程伤口修复过程炎症反应 约35日 组织增生和肉芽形成 12周 组织塑形 约需1年影响伤口愈合的因素影响伤口愈合
2、的因素年龄 营养状况 慢性疾病 药物 伤口因素 伤口愈合的类型伤口愈合的类型一期愈合 二期愈合 p治疗和护理创伤，应采取恰当措施，创造 条件，争取达到一期愈合。创 伤 一 期 愈 合 模 式 图1.创缘整齐 ，组织破坏 少2.经缝合，创 缘对合，炎症 反应轻3.表皮再生 ，少量肉芽 组织从伤口 缘长入4.愈合后少 量疤痕形成创 伤 二 期 愈 合 模 式 图1.创口大， 创缘不整， 组织破坏多2.伤口收缩 ，炎症反应 重3.肉芽组织 从伤口底部 及边缘将伤 口填平，然 后表皮再生4.愈合后 形成疤痕 大第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理分类 1 1闭合性创伤：闭合性创伤：损伤处皮肤或黏
3、膜完整性保 持良好，无开放性伤口。常伴有深部器官损伤 。 （1）挫伤 （2）扭伤 （3）挤压伤：挤压综合征 （4）爆震伤(冲击伤) 2.2.开放性创伤：开放性创伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性 遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。 （1）擦伤 （2）刺伤 （3）切割伤 （4）裂伤 （5）撕脱伤 （6）火器伤 护理评估：健康史护理评估：健康史o应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气 浪等暴力作用于身体o了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤 后处理经过身体状况：身体状况：局部表现局部表现 o一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍，开放性创 伤者还可见到伤口和出血。 严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛；内脏损伤
4、所致 的疼痛常定位不确切。为避免漏诊或误诊，创伤引发 的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉止痛剂。 严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍，出现远 端肢体苍白、皮温降低。此时必须及时切开减压。 神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位 价值。身体状况：身体状况：全身反应全身反应o轻者无明显全身表现o重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加 快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征 的表现辅助检查：辅助检查：实验室检查实验室检查 o血常规和血细胞比容检查可了解失血情况 及感染情况o尿常规可提示泌尿系统有无损伤o血液电解质化验和血气分析可了解体液平 衡失调状况辅助检查：辅助检查：穿刺及导尿检查穿刺及导尿
5、检查 o胸腹腔穿刺检查可判断内脏受损破裂情况o导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤辅助检查：辅助检查：影像学检查影像学检查 oX线检查可证实骨折、气胸、气腹等o超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾 包膜内破裂状况oCT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实 质性器官、腹膜后损伤oMRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤护理措施护理措施：急救护理：急救护理pp基本原则：基本原则：保存生命第一，恢复功能第二 ，顾全解剖完整性第三。 1迅速抢救生命 2维持呼吸道通畅 3包扎伤口及止血 4妥善固定骨折 5稳妥转运病人外科护理外科护理o授课时间：2011.9.7o授课班级：2010护理1.2.3班o授课人：李薄冰
6、第二节第二节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理o烧伤的主要致死原因有窒息、低血容量性休克 （失液）、烧伤后全身感染和多系统器官功能衰 竭。o本节主要讨论热力烧伤。o热力烧伤的病理变化，取决于温度和作用时间 ，同时烧伤的发生、发展与个体条件有关。护理评估：护理评估：（一）健康史（一）健康史o受伤史：区分是何种原因导致烧伤。了解热原种 类、温度、受热时间；了解是否合并骨折、软组织 损伤、器官损伤；了解烧伤现场情况和伤后急救措 施；了解既往病史和近期健康状况。o影响伤情的因素：小儿、老年人、孕妇及活动不 方便者是发生烧伤的高危人群；某些消防设施和意 识薄弱的地方，也是引起烧伤的常见社会因素。（二）身体状
7、况（二）身体状况o通过对烧伤程度、烧伤病程的估计，全面了 解病人的身体状况、并发症发生的可能性和危 险性、病情的严重性和预后。o新九分法适用于较大面积烧伤的评估；手掌 法适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的 补充。o度烧伤因皮肤及其附件已全部烧毁，无上 皮再生来源，必须靠植皮而愈合。烧伤病例分析（一）烧伤病例分析（一）o某成人头面部及右上肢烧伤，估计烧伤面积为 o某病人被开水烫伤手背部，局部水疱，泡壁薄，剧 痛，烧伤深度为 o病人体重60kg，烧伤面积50%，其第一个24小 时补液总量为第二个24小时补液总量为o3岁男孩，头面颈部烧伤，估计烧伤面积为o6岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢被烧伤
8、，烧 伤面积是 1212浅浅度度6500ml6500ml 5000ml5000ml 121249% 49% 现场急救护理现场急救护理o现场救护原则在于使病人尽快消除致伤原因， 脱离现场和进行必要的急救。o对于轻症进行妥善的创面处理，对于重症做好 转运前的准备并及时转运。o抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时， 病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑 缺血。迅速消除致伤因素迅速消除致伤因素o火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣物、就地翻 滚或跳入水池，熄灭火焰，以阻止高温继续向深 部组织渗透，并减轻创面疼痛；互救者可就近用 棉被或毛毯覆盖，隔绝灭火；切忌用手扑打火焰 、奔跑呼叫，以免增加损伤机会
9、。o热液烫伤：热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪 开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。o小面积烧伤：立即用清水连续冲洗或浸泡，既 可减轻疼痛，又可带走余热，防止继续损害。o酸碱烧伤：即刻脱去或剪开沾有酸碱的衣服 ，以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当 延长。o生石灰烧伤：先去除石灰粉粒，再用清水长 时间冲洗，以免生石灰遇水产热加重损伤。o电击伤：迅速使病人脱离电源；呼吸心跳停 止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压 等复苏措施。烧伤病例分析（二）烧伤病例分析（二）o男性，28岁，体重60kg，火焰烧伤3h急诊入院 ，体检：脉搏90次分，血压128KPa，神清烦 躁，表情痛苦，头面部、双臂、双大腿
10、烧伤，腹 部有大概三个手掌面积的创面，烧伤创面痛觉迟 钝，有散在水泡，水泡破损处基底苍白潮湿，有 散在小出血点，水肿明显，问： 烧伤总面积是多少？属于几度烧伤？ 面部 双臂 双大腿 腹部散在p烧伤程度如何？深深度度 3 3131321213 3 重度烧伤重度烧伤伤后第一个24小时补液总量为多少？ 40601.540601.52000200056005600（mlml） 含钠晶体液和胶体液各占多少？ 重度烧伤，晶：胶重度烧伤，晶：胶2 2：1 1 即晶体液即晶体液2400ml2400ml，胶体液，胶体液1200ml1200ml 水分占多少？ 5 5GS 2000mlGS 2000ml创面的早期护
11、理o病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无 菌条件下应尽早进行简单清创。o清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背 部、会阴部进行。o浅度创面的完整水疱予以保留，已破损 、撕脱及深度创面上的水疱予以去除。包扎疗法包扎疗法o适用于四肢度、度烧伤。o目的：减轻创面疼痛，防止创面加深，预防创 面感染，同时一定的压力可部分减少创面的渗出 、减轻创面水肿。o方法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方 法；每日检查有无松脱、臭味或疼痛；注意肢端 末梢循环情况；敷料浸湿后及时更换；注意抬高 患肢，保持关节各部位尤其手部的功能位和髋关 节外展位。暴露疗法暴露疗法o适用于度烧伤、特殊部位（头面部、颈 部、会阴部）及特殊
12、感染（绿脓杆菌、真菌 ）的创面、大面积创面。o病房应具备以下条件：室内清洁，有必要 的消毒和隔离条件；室温2832，湿度60 70；便于抢救治疗。外科护理外科护理o授课时间：2011.9.8/9o授课班级：2010护理1/2.3班o授课人：李薄冰烧伤体位的护理烧伤体位的护理o纠正不良的舒适体位（如握拳位），维持 并固定肢体于功能位。o如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直 位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱 以防粘连。特殊部位烧伤的护理特殊部位烧伤的护理o呼吸道烧伤：o头面颈部烧伤：o会阴部烧伤：保持局部干燥，将大腿外展 ，使创面暴露；避免大小便污染，便后使用 生理盐水清洗肛门、会阴部；注意
13、保持创面 周围的清洁。烧伤病例分析（三）烧伤病例分析（三）o某成年男性，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫 伤，一小时后被送往医院。检查见：神清，脉搏96次/ 分，血压13.3/9.3kPa。颜面、胸、腹部、两前臂、双 手、两小腿、双足部，背部有散在约三个手掌面积 度、度烧伤。10时开始静脉输液，11时入手术室清 创，13时返回病房。问： （1）烧伤总面积多少？其主要护理诊断是什么？ （2）伤后第一个24小时补液总量是多少？液体应如何 分配？ （3）输液计划起算时间应如何掌握？应怎样补液？第三节第三节 伤口护理伤口护理o伤口护理的主要内容是清创和换药。o清创是处理开放性损伤最重要、最基本、
14、最 有效的手段。o换药是外科的一项基本技术操作，是提高外 科治疗效果的关键措施之一。o合理的换药方法、伤口的用药、引流物的放 置、科学的敷料更换间隔时间，是保证伤口愈 合的重要条件。清创术清创术清创时机的选择：时间并非绝对指标，还需考虑其它 影响感染形成的因素。o若伤口污染极其严重，46小时即可转化为感染 伤口，清创有可能促进炎症扩散。 清创步骤（补充）：o清创后的伤口内还应酌情放置各种引流物，以促使 分泌物排出、减少毒素吸收、控制感染、促进肉芽生 长。o包扎：保护伤口、减少污染、固定敷料、有助止血 。包扎后酌情使用外固定。换药术换药术一般下列情况不安排换药：晨间护理时病人进 餐时病人睡眠时家
15、属探视时手术人员上手术台 前。o棉球有75乙醇棉球（消毒）和生理盐水棉球（ 清洗），应分置于换药碗两侧，勿混在一起。o无菌镊2把，1把用于传递无菌物品，1把用于操作 、接触伤口。o换药碗2个，其中1个用于放置无菌物品，1个覆盖 在盛有无菌物品的治疗碗上。【补充补充】咬伤病人的护理咬伤病人的护理o引起咬伤的因素很多，最常见的是猫狗咬伤、 毒蛇咬伤和毒虫螫伤。猫狗咬伤猫狗咬伤o有伤口或伤痕，并带有致病微生物（细菌和 病毒）的沾染，可能继发感染。o咬伤后立即处理伤口。用双氧水和无菌生理 盐水反复冲洗伤口，必要时扩大伤口，不予缝 合，以利引流。o必须密切观察伤人的猫狗，应及时隔离（暂 不处死），判别是
16、否患有狂犬病。若动物存活 2周以上，可排除狂犬病。毒蛇咬伤毒蛇咬伤o在伤处可留一对较深的齿痕，蛇毒进入组织后 再进入淋巴和血流，可引起严重的中毒，必须急救 治疗。 神经毒：神经毒：先使伤口发麻，并向近心侧蔓延，最后导 致呼吸麻痹和肌瘫痪，如金环蛇和银环蛇； 血循毒：血循毒：可使伤处肿痛，并向近心侧蔓延，最后导 致机体广泛出血和溶血，如竹叶青和五步蛇； 混合毒：混合毒：兼有神经毒和血循毒的作用，如眼镜蛇和 蝮蛇。毒蛇咬伤的现场急救o严禁快步走路或跑步，以免加速毒液扩散，诱发 全身中毒。o现场立即用条带绑紧咬伤处近侧肢体，松紧以阻 止静脉血和淋巴回流为度。o将伤处浸入凉水中，逆行推挤使部分毒液排出； 也可吸吮伤口（完整的口腔粘膜不会吸收毒素，稍 有咽下也会被消化液破坏），随吸随漱口。o在运送途中，仍用清水湿敷伤口，绑扎应每20 分钟松开23分钟，
