危重症营养支持

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1、危重症营养支持广西医科大学第一附属医院危重症中心 谢正福营养是生物生长、生 存的基础，是病人抵御 外来侵害、维护生理功 能、修复组织、恢复健 康的底物。临床营养支持的必要性4050%的住院病人有营养不良老 年 病 人 50% 呼吸道疾病 45%炎 性 肠 病 50%恶 性 肿 瘤 85%危 重 病 人 40% 100%营养不良的主要原因胃肠功能紊乱能量需要增加分解代谢增强摄入量不足危重症普遍存在应激应激应激机体反应机体反应细胞因子细胞因子 炎症介质炎症介质系统性改变系统性改变分解代谢分解代谢合成代谢合成代谢神经、血管神经、血管 内分泌、免疫内分泌、免疫内稳态内稳态 血液循环血液循环 呼吸代谢呼

2、吸代谢TNF PAFTNF PAF 1L1L1 11L 1L6 61L 1L8 8NO FRNO FR PGs PGs LTsLTs TXA TXA2 2持续高分解代谢 肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应感 染多器官功能障碍（MODS） 高高分解分解 代谢代谢营养底营养底 物不足物不足细胞细胞 代谢代谢 细胞细胞 凋亡凋亡 ATPATP MODSMODS灌注灌注 不足不足氧供氧供 炎症炎症 介质介质细胞细胞 因子因子内分泌内分泌 紊乱紊乱神经控神经控 制失调制失调 饥饿与应激时机体代谢的区别饥饿开始时肝糖原分解、糖异生增强。 如果饥饿持续存在，机体则动员骨骼肌 的蛋白质

3、分解，作为糖异生的底物，维 持能量需要。 应激发生时，体内促分解代谢激素分泌 增多，代谢增强，动员脂肪和蛋白质分 解，为机体免疫反应和康复提供热量和 物质。Alb每下降10g/L死亡率 137% 并发症并发症 89% 89% ICU 28%ICU 28% 住院日住院日 71% 71% 费费 用用 6666% % 营养支持将是某些疾病的主要措施之一，不再单纯是辅助治疗，当前，在某些胃肠疾病，如短肠综合征、肠放射性损伤，乳糜腹水、炎性肠病、COPD.等，营养治疗是主要的治疗之一。ICUICU病人应用营养支持的情况病人应用营养支持的情况营养不良 45%100% 营养支持 14 67EN 33 92应

4、激时机体代谢反应应激时机体代谢反应急性相急性相应激开始到1236h。代谢特点：细胞因子和应激激素大量 分泌，体液从新分布，酸碱平衡失 常，能量消耗降低，VO2和中心体温 降低。治疗目的：稳定内环境和心血管功能 ，恢复电解质平衡。分解代谢阶段分解代谢阶段l发生在应激1236h以后。l代谢特点：脂肪和蛋白质分解增加，糖异 生增加。葡萄糖利用障碍（胰岛素抵抗） 。l治疗目的：虽然此阶段的营养支持不能抑 制分解代谢，但可降低负氮平衡和随后出 现的机体消耗，或通过输注特殊配方液克 服负氮平衡。合成代谢阶段合成代谢阶段l经过分解代谢阶段后，若病人能存活且无并发症发生，可逐渐过度到合成代谢 阶段。可持续数周

5、数月。l该阶段氨基酸和热量需求量比正常略多，应及时调整营养支持水平。所有危重症病人在进行营养支持前应该首先纠正机体水、电解质和酸碱平衡失常，待内环境稳定48h后再根据营养测定结果计划病人的营养需求。危重症病人的营养状况分类l第一类：发病前身体健康，具有适当的脂肪 、肌肉块和蛋白质储备。若在发病前摄入足 够的营养物质，可以维持体重和内脏蛋白， 再摄入适量维生素和无机盐即可。l第二类：发病前营养物质摄取和利用已经发 生改变，此时常存在脂肪、蛋白质、肌肉的 减少，同时伴有维生素、无机盐缺乏，需立 即处理。危重症病人营养状态评定危重症病人营养状态评定l体重指数：实际体重/理想体重100。l人体测量：批

6、褶厚度或上臂周径。l血浆蛋白：由肝脏合成的转运蛋白质（白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白）。危重症病人营养需求危重症病人营养需求根据Harris-Benedict公式，从年龄、性别、 身高和体重计算病人每天基础能量消耗（BEE ），再加上临床校正系数。男性： BEE（kcal/d）=66+13.7W+5H6.8A女性： BEE （kcal/d）= 665+9.6W+1.8H4.7AW=体重（kg）；H=身高（cm）；A=年龄能量需求临床校正系数病人状态 应激系数 营养状况良好无应激情况 1.0轻度应激(创伤或脓毒症恢复期) 1.01.2中毒应激(急性感染或多发性创伤) 1.21.5重度应激(严重

7、脓毒症) 1.51.8危重病人的合理营养支持危重病人的合理营养支持l最好是按实际测量的能量供给营养底物lNPC：25-35kcal/kg/daylProtein: 1.0-1.5g/kg/day总热卡比例蛋白质: 15-20%糖: 40%-50%脂肪: 20-40%白蛋白制剂的作用白蛋白制剂的作用l增加血容量l增加胶体渗透压l不能直接参加组织合成l不是营养品l半衰期 21天营养支持的目的营养支持的目的: :营养 支持维持氮平衡 保存瘦肉体维护细胞、组织 器官的功能，促 进病人的康复营养支持途径的选择营养支持途径的选择肠外营养、肠内营养并存首选肠内营养全全 面面 营营 养养 概概 念念 Conc

8、ept of Total NutritionConcept of Total Nutrition肠 外 营 养 与 肠 内 营 养 两 途 径 互 补 相 辅 相 成肠内营养的优点肠内营养的优点 营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位肠屏障功能 (Gut barrier function)粘膜屏障 (Mucosal barrierr)肠细胞、细胞周围间隙与细胞紧密连接部免疫屏障 (Immune barrier)肠壁淋巴组织、肝、脾 SIgA生物屏障 (

9、Biological barrier)粘液、消化液、原藉细菌临床应用危重症营养支持原则若57天内不能恢复口服饮食的患者应 予营养支持。避免过度喂养，避免葡萄糖补充过多。密切监测体内代谢状态及脏器功能。首选EN，否则采用PN或PN+EN。营养液中注意添加具有免疫增强和抗氧 化作用的特殊营养素。肠道喂养时应警惕误吸的发生。营养支持实施要点能量供给：2530kcl/kgd；糖脂比为11。补充中-长链脂肪乳可改善应激状态下的脂肪 酸利用。 支链氨基酸有助于改善肝功能障碍时的氨基酸 代谢和血清氨基酸谱。 补充矿物质、微量元素和维生素并根据病情和 检测调整补充量。 及时添加VitE、C和-胡罗卜素等抗氧化

10、物质 。 注意对水电解质、酸碱平衡、血糖与肝肾等脏 器功能检测。l肠外瘘 南京军区南京总医院 (19712001)1250例治愈率 94.1%改变了“肠外瘘应早期手术”的治疗策略提高了肠外瘘的治愈率l短肠综合征营养支持改变了短期综合征的预后家庭肠外营养的应用肠康复治疗 PN/EN+Gln+rGH+DF1. 1. 肠功能障碍肠功能障碍l胃肠手术 全胃切除，胰十二指肠切除、肿瘤 肠外营养 肠内营养(术中空肠置管)l器官移植 肾、肝、小肠移植l创伤2. 2. 围手术期应用围手术期应用肝叶切除3 急性重症胰腺炎营养支持虽不能改变胰腺炎的病变发展过程，但可减少并发症的发生率，支持病人度过漫长、险恶的过程

11、 营养支持原则 ： 肠外营养肠内肠外肠内营养AP营养支持的实施要点l轻度AP患者无需常规进行营养支持。l预计在57天内经口摄入热量不足时，应实施营 养支持。预防和纠正营养不良。l首选EN途径，采用十二指肠远端的空肠喂养。l不能耐受EN时应进行PN支持。l静脉使用脂肪乳剂时，血清甘油三酯浓度应维 持在400mg/dL以下。呼吸衰竭营养支持原则对患者进行全面营养评价：体重变化及各种营养指标测定营养的摄入量为改善营养所应用的药物临床效果评价 营养支持途径选择：首选胃肠营养（口服、管饲） 肠内营养支持实施中应避免误吸呼吸衰竭营养支持实施要点合理判断患者的能量需求，避免过度喂养（ CO2产生增加）营养支

12、持时以脂肪提供50%的非蛋白热量，高 脂配方肠内营养（17%蛋白质、55%脂肪、28% 碳水化合物）有助于减少降低CO2、氧耗和RQ 值。过量的蛋白质摄入可因刺激呼吸驱动力而导 致呼吸肌疲劳。呼吸衰竭患者营养支持时补充磷制剂非常重 要。呼吸衰竭高分解病人能量与蛋白需求呼吸衰竭高分解病人能量与蛋白需求类别氮丢失（尿 尿素氮g/d ）能量需要（ BEE+%RME）蛋白质（g/d）正常5BEE+01体重轻度510BEE+020(11.2)体重中度1015BEE+2050(1.21.5)体重重度15BEE+501.5体重几个值得思考的问题危重病人急需有合理的营养，但常难以达到要求： 营养底物的量、质配

13、比？分解激素？细胞壁受体？细胞内传导系统？基因表达？生长激素的作用促进蛋白质合成 促进创伤愈合促进肠粘膜肠增殖、修复肠功能代偿的研究大量小肠切除后，结肠粘膜可以代偿，早期适当的肠内营养能够促进大肠代偿 上海中山医院实验证明，生长激素、谷胺酰胺与膳食纤维有明显的促进肠粘膜增生代偿的作用 南京军区南京总医院如何促进肠粘膜屏障功能实验研究证实早期肠内营养，谷胺酰胺、生长激素有促进肠粘膜细胞增生的作用，改善肠粘膜的屏障功能 当肠功能障碍明显时，输注丙氨酸谷氨酰胺或甘氨酸谷氨酰胺双肽制剂也有保护肠粘膜屏障的作用谷氨酰胺的生理作用直接供能于胃肠道粘膜细胞，保护肠粘 膜屏障直接供能于淋巴细胞等免疫细胞，增强

14、 免疫功能负责组织间氮的转运提供氮源谷氨酰胺在危重病人治疗中的作用谷氨酰胺在危重病人治疗中的作用 提高危重病人生存率纠正危重病人的负氮平衡增强机体免疫功能促进蛋白质合成保护肠道粘膜屏障降低危重病人死亡率降低感染等并发症发生率提高病人的治愈率应激 (感染、创伤、危重) 病人的支持营养支持的目的未能达到营养支持的不应性不是单纯的营养物质的量、质问题缺血、再灌注，缺氧导致细胞因子、介质的产生，影响代谢涉及到细胞膜的接收，细胞内传递与利用的问题涉及到体内、外激素水平、受体，有关基因表达的问题营养支持的时机与途径临床应用的范围还将有扩大，需要的是多中心，大量病例的对比观察，进一步明确营养支持的适应证、方法、常用病种的效果。