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1、恶性胆管癌的诊治苏贺概况胆管癌发病率比较低，发病年龄一般 在60岁以上。预后欠佳，很少能在早期确诊，完整 的手术切除、肝移植是最佳治疗手段。胆管细胞癌来源于胆管上皮，90%为 腺癌。根据肿瘤的生长方式分为3类：肿块型 ；管周浸润型；管内浸润型。根据肿瘤位置分为：肝内胆管癌；肝外 胆管癌，它包括肝门区胆管癌和远端胆 管癌。肿瘤发病率，肝外比肝内常见，肝门区 比远端常见。危险因素明确的危险因素：原发硬化性胆管炎，慢性 胆管结石，胆总管囊肿，肝吸虫感染。潜在危险因素：炎症肠病。肝内胆管癌相关危险因素：HCV、HBV感染 ，肝硬化，非酒精性脂肪肝，糖尿病，吸烟 ，酗酒，肥胖。临床表现 肝内胆管癌：患者
2、早期没有明显的特征， 临床上常表现为非特异的症状，如发热， 体重减轻，腹痛。胆管梗阻比较少见，常 于影像学检查时肝内出现肿块而发现。 肝外胆管癌的表现：可因胆管梗阻出现黄 疸，影像学检查时可发现胆管畸形。 诊断 CA19-9、CEA是非特异的标志物。值得 注意的是CA19-9的升高可能是因为黄疸。 AFP可以用来鉴别肝细胞癌和肝内胆管癌 ，患者有慢性肝病病史建议检测，部分患 者患肝细胞和肝内胆管混合癌，AFP因此 升高。 增强CT、MRI是推荐的检查手段。根据具体病情，可选的检查手段有超声内镜 ，内窥镜，MRCP，ERCP及PET-CT。治疗手术是唯一可以治愈胆管癌的手段。手术后，目前还没有最
3、佳推荐的术后辅助 治疗手段。如果肿瘤比较大，如肝内胆管 癌大于5厘米，或浸润脉管、神经、淋巴 结，推荐辅助化疗。 如果不是R0切除，术后可应用化疗，化疗联 合放疗。如不能行手术治疗，治疗手段包括化疗，放 疗，化放联合治疗，介入治疗等等。肝内胆管癌常 表 现 为 孤 立 的 不 同 于 肝 细 胞 癌 的 肝 内 占 位全面体格检查 腹部、盆腔的增强 CT或和MRI 肺平扫或增强CT 考虑血CEA、 CA19-9 肝功能 外科会诊 胃镜、纤维结肠镜 考虑肝炎病毒检测考虑病理活检 考虑AFP检测 可切除病例考虑进行腹腔镜 检查；手术切除 ，为了准确分期 建议进行腹腔淋 巴结清扫不可切除病例吉西他滨
4、、顺铂联合化疗为 1类推荐 临床实验 吉西他滨或氟尿嘧啶为基础 的其它化疗方案 氟尿嘧啶联合放疗 局部治疗为2B类推荐，包括 体外放疗 动脉定向治疗 最佳支持治疗术后治疗随访转移病例吉西他滨、顺铂联合化疗 为1类推荐 临床实验 吉西他滨或氟尿嘧啶为基 础的其它化疗方案 局部治疗为2B类推荐 最佳支持治疗术后治疗及随访切 除 后 的 状 态R0切除观察；临 床实验； 吉西他滨 或氟尿嘧 啶为基础 的化疗行腹部、盆腔增 强CT或MRI肺平扫或增强CT 检查 每6个月复查至2 年如果有临床指征继续每年1次至5年R1切除 或术后淋 巴结阳性临床实验；氟 尿嘧啶联合放 疗；吉西他滨 或氟尿嘧啶为 基础的
5、化疗R2切除临床实验；吉西他滨 或氟尿嘧啶为基础的 化疗；局部治疗为2B 类推荐；最佳支持治 疗肝外胆管癌疼 痛 、 黄 疸 、 异 常 肝 功 、 胆 管 梗 阻 和 畸 形 的 影 像 学 表 现体格检查 腹部、盆腔 增强CT或 和MRI（注 意评价血管 浸润）肺平扫或 增强CT 胆管造影术 考虑血CEA 、CA19-9 肝功能 外科会诊 考虑内镜超 声检查 考虑血清 IgG4检查， 用来排除自 身免疫性胆 管炎 不可切除病例有临床指征，行胆管引流； 考虑进行器官移植，如确定 进行移植，建议进行病理学 检查 吉西他滨、顺铂联合化疗为 1类推荐；临床实验；吉西 他滨或氟尿嘧啶为基础的其 它化
6、疗方案；氟尿嘧啶联合 放疗；最佳支持治疗可切除病例外科探查；考虑腹腔镜进 行分期；考虑术前进行胆 管引流；如确能切除，手 术切除；不能切除，同前 述治疗方法术后治疗随访转移病例有临床指征，行胆管引流 ；病理学检查 吉西他滨、顺铂联合化疗 为1类推荐；临床实验；吉 西他滨或氟尿嘧啶为基础 的其它化疗方案；最佳支 持治疗术后治疗及随访切 除 后 的 状 态R0切除， 淋巴结阴 性或术后 切缘为原 位癌 观察；氟 尿嘧啶联 合放疗； 吉西他滨 或氟尿嘧 啶为基础 的化疗； 临床实验行腹部、盆腔增强 CT或MRI 肺平扫或增强CT检 查 每6个月复查至2年 如果有临床指征继续每年1次至5年R1、R2
7、切除或术 后淋巴结 阳性考虑先行氟尿 嘧啶联合放疗 ，后行吉西他 滨或氟尿嘧啶 为基础的化疗 ；淋巴结阳性 ，行吉西他滨 或氟尿嘧啶为 基础的化疗； 临床实验肝内胆管癌分期 原发肿瘤（T): Tx：原发肿瘤无法评价。 T0：无原发肿瘤证据。 Tis：原位癌 T1：肝内单发肿瘤，无血管侵 犯。 T2a：单发肿瘤，侵犯血管。 T2b：多发肿瘤，侵犯或未侵犯 血管。 T3：肿瘤穿透脏腹膜，或直接 侵犯肝外器官。 T4：肿瘤沿着肝内胆管周围广 泛浸润。区域淋巴结（N): Nx：淋巴结无法评价。 N0：无局部淋巴结转移 。 N1：有局部淋巴结转移 。 远处转移（M): M0：无远处转移。 M1：有远处转
8、移。分期： 0 期： TisN0M0 期： T1N0M0 期： T2N0M0 期： T3N0M0 A 期： T4N0M0 或任何T，N1M0 B期： 任何T、 N，M1 肝门区胆管癌分期 原发肿瘤（T): Tx：原发肿瘤无法评价。 T0：无原发肿瘤证据。 Tis：原位癌。 T1：肿瘤局限于胆管内，未侵 及肌层或纤维层。 T2a：肿瘤穿破胆管壁到达周围 脂肪组织。 T2b：肿瘤侵犯邻近肝实质。 T3：肿瘤侵犯门静脉或肝动脉 的一侧分支。 T4：肿瘤直接侵犯门静脉主干 或门静脉的双侧分支；或侵犯 肝动脉；或双侧二级胆管；或 肿瘤侵及单侧二级胆管和对侧 门静脉或肝动脉。 区域淋巴结（N): N0：无
9、局部淋巴结转移 。 N1：有局部淋巴结转移 (包括沿胆管、肝管、肝 动脉和门静脉周围的淋 巴结）。 N2：转移到主动脉、下 腔静脉、肠系膜上动脉 和（或)腹主动脉周围的 淋巴结。 远处转移（M): M0：无远处转移。 M1：有远处转移。分期： 0期： TisN0M0。 期：T1N0M0。 期：T2a-T2bN0M0 。 A期：T3N0M0。 B 期：T1-3N1M0 。 A 期：T4N0-1M0 。 B期：任何TN2M0 或任何T任何NM1。远端胆管癌分期标准 原发肿瘤（T): Tx：原发肿瘤无法评价。 T0：无原发肿瘤证据。 Tis：原位癌。 T1：肿瘤局限于胆管内。 T2：肿瘤侵出胆管壁。 T3：肿瘤侵犯邻近器官， 包括胆囊、胰腺、十二指 肠，但未累及腹主动脉和 肠系膜上动脉。 T4：肿瘤侵犯到腹主动脉 或肠系膜上动脉。区域淋巴结（N): N0：无局部淋巴结转 移。 N1:有局部淋巴结转 移。 远处转移（M): M0:无远处转移。 M1:有远处转移。分期： 0期： TisN0M0。 A期：T1N0M0。 B期：T2N0M0。 A 期：T3N0M0。 B 期：T1-3N1M0。 期： T4任何NM0 。 期： 任何T、N M1。谢谢！
