儿科 新生儿窒息课件

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1、 儿科学儿科学 PEDIATRICSPEDIATRICS新生儿窒息重 点新生儿窒息的病理生理新生儿窒息的新法复苏 l 新生儿窒息是出生后1分钟内无自主呼吸或 呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代 谢性酸中毒。 l 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。l 发生率（国内）：7%10%定 义 本质是缺氧； 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均 可引起窒息； 可出现于妊娠期、但绝大多数出现在 产程开始后。（产前20%，产时70%，产后 10%） 病 因窒息的病因分娩因素胎盘因素脐带因素孕母因素胎儿因素年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病妊娠期高血压 疾病孕母因素多胎妊娠前

2、置胎盘胎盘早剥梗死胎盘老化、胎盘因素脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病 先天性畸形胎儿因素胎头吸引产钳助产臀位产程中用药不当 产程延长或急产头盆不称分娩因素病理生理 胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒息时各器官缺血缺氧改变 呼吸改变 血液生化和代谢改变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立肺循环阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒 息 呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生、活性肺液不能被清除胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压组织缺

3、氧、缺血、酸中毒不可逆性器官损伤肺血管阻力窒息时各器官缺血缺氧改变缺O2PHPaO2PaCO2潜水反射血液再分配无氧酵解低血糖儿茶酚胺血钙心纳素 抗利尿激素细胞膜钠泵钙泵钙离子内流高血糖肠血钠NEC肾肾V血栓肾功能衰竭肾上腺脑缺O2 加重压力被动 性脑血流体循环压体循环压颅内出血HIE脑血流灌注大脑半 球血流矢状旁 区及其 下白质 受损心脏肺A压心功能受损心衰休克PFC缺O2 加重原发性呼吸暂停 (primary apnea)缺氧初期呼吸加深加快缺氧继续呼吸停止、心率减慢 呼吸改变v肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀v病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸继发性呼吸暂停(seco

4、ndary apnea)缺氧持续 喘息样呼吸 呼吸停止v肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续v此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡 PaO2、pH及混合性酸中毒糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或 继之糖原耗竭血糖高胆红素血症 胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素低钠血症 心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠低钙血症 钙通道开放、钙泵失灵钙内流血液生化和代谢改变临床表现l胎儿宫内窘迫l新生儿窒息l多脏器受损症状 l 早期 胎动 胎心率160次/分l 晚期 胎动 胎心率100次/分l 羊水胎粪污染宫内窒息新生儿窒息 Apgar评分系统 皮肤颜色 （appeara

5、nce）心率 （pulse）对刺激反应（grimace）肌张力 （activity）呼吸 （respiration） Apgar评分法体征评 分 0分1分2分皮肤颜色青紫和苍白身体红、四肢青紫全身红心率（次/分）无100弹足底或插鼻管 反应无反应有些动作，如：皱 眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼 吸无有、不规则正常，哭声 响 生后1分钟、5分钟和10分钟评分 1分钟03分为窒息；47分密切注意窒息可能；810分为正常。 1分钟评分反映窒息严重程度；5分钟评分还可反映窒息复苏效果及预后判断 胎龄小的早产儿、孕母应用镇静剂等因素影响 ，评分可较实际低。Apgar评估的意义 单独的Apgar

6、评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。目前国内外多数学者观点 美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断 标准 脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7.0 Apgar评分03分，并且持续时间5分钟 早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 出生早期有多脏器功能不全的依据 中枢神经系统 缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征 多脏器受损症状 泌尿系统 肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成代谢紊乱 低氧、高碳酸血症 代谢性酸中毒 低血糖、高血糖 低钙、低钠

7、血症心血管系统 持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病血液系统 DIC 血小板减少 消化系统 应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎 黄疸加重、持续时间延长 复苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 清理呼吸道 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键, E 贯穿于整个复苏过程中 注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征 遵循 循环往复，至完成复苏 复苏步骤和程序最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压

8、人工呼吸 胸外心脏按压 药物治疗出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏!初步复苏步骤保 暖擦 干刺激清理呼吸道要求在生后30秒内完成摆好体位 复苏时正确和不正确的头位摆好体位:头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线清理呼吸道先吸引口腔，然后是鼻腔v羊水混有胎粪，且新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出v羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引 有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率100次分擦 干 用温热干毛巾快速揩干全身 刺 激刺激新生儿呼吸的可行方法流程A完成后评价呼吸、心率、肤色呼吸恢复、心率100次/分，肤色

9、红润：支持护理若 无呼吸；或 心率100次/分进入流程B 流程B：正压通气 复苏面罩正压通气充氧 如时间长，应插胃管减压减轻胃扩张 正压通气30秒评价呼吸、心率、肤色 呼吸恢复、心率100、肤色转红：监护、观察正压通气操作 压力：开始几次3040cmH2O或更高（相当 于按复苏囊34cm），渐降至20cmH2o左 右，以胸廓正常起伏，两侧呼吸音适度且 对称为度 频率；4060次/min 氧浓度：仍推荐100%，空气也有效，无氧 源时可用之 正压通气30秒评价呼吸、心率、肤色，呼 吸恢复、心率100，肤色转红，监护观察需改插管通气的指征l 需气管内清吸胎粪 l 复苏囊面罩正压通气30秒无改善l

10、需胸外按压时 l 需气管内给药时 l 需长时间正压通气 l 特殊情况：膈疝、超低体重儿绝大多数患儿只需A、B两步若正压通气30秒心率60次/分进入流程C 流程C：胸外心脏按压 方法：拇指法（首选）、食中指法 部位：胸骨下1/3处，乳头线下方 频率：90次/分 深度：胸廓前后径的1/3 同时继续正压通气，的按3:1比例进行 如开始即无呼吸、心率，B、C二步同行External Chest CompressionTechnique of chest compression-Note the position of the thumbs on the midsternum, just below t

11、he nipples双拇指并排或重叠于患儿 胸骨体下 1/3处，其他手指 绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下 1/3处，左手托患儿背部双指法胸外按压30秒评价心率 心率60次/分，停止按压，继续正压通气至呼吸恢复、心率100、肤色转红后监护、观察 心率60次/分，进入流程D流程D：用药 罕有需要 进入流程D的指征（1条）经正压通气30秒和胸外按压加正压通气30秒后心率仍60次/分 肾上腺素 扩容剂 碳酸氢钠 未提多巴胺 纳酪酮另列为吗啡类被动药物中毒用药扩容剂 生理盐水、乳酸林格氏液、血浆 适应征： 给氧后仍苍白 脉转微弱，心率快或慢 低血压、低灌注 复苏反应不佳 不用白蛋白，因

12、易造成心肌损害 推荐制剂: 生理盐水 推荐剂量：10ml/kg 推荐给药途径：脐静脉 推荐方法：将估算量抽入大注射器 推荐注入速度：510min扩容后再次评价低血容量表现 血压升高 脉搏增强 苍白程度好转如低血容量继续存在 重复使用扩容剂 可能有代谢性酸中毒时用S.B 用药后心率60次/分，继续正压通气至呼吸恢复、心率100次/分、肤色转红后监护、观察 用药后心率60次/分，重新检查以下步骤是否适当：通气、 胸外按压、 气管内插管、 肾上腺素应用 考虑是否有以下情况： 气胸、 膈疝、 先天性心脏病新生儿窒息复苏某些新进展碳酸氢钠 的高渗性和产生CO2的特性可能对心肌和脑功能有害，在一般的复苏过

13、程中不推荐使用。新生儿窒息复苏某些新进展空气还是氧气复苏：有证据表明大多数新生 儿不用氧气可以成功复苏。在大多数情况 下，高氧浓度不见得有益。然而对那些有 严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者，或 当有效通气仍不能使新生儿的肤色好转时 ，增加氧浓度是必要的（ http:/www.who.int/reproductive- health/publcations/MSM_98 _1/MSM_98_1_chapter2en.html如用药后心率为0，考虑停止复苏（在我国前尚需结合具体情况）用得最多的措施用得最少的措施擦干、保暖、清理呼吸道、 刺激氧 气正压通气 气管插管心脏按压药物快速评估体温、呼吸、心

14、率血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤复苏后观察监护并发症严重转运NICU复苏后的处理 密切观察生命体征，及时转运至NICU 并发症的处理：脑水肿、抽搐、低血压 疑有感染者，用抗生素预防 防止在灌注损伤 神经康复预 后窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用 慢性宫内窒息 重度窒息 复苏不及 时方法不当+预后差!预防窒息 围产期保健，及时处理高位妊娠 加强胎儿监护，避免宫内缺氧 推广新法复苏（ABCDE） 产房内配备完善的复苏设备 每次分娩均有掌握程序复苏技术的人在场情景模拟 产房电话请求新生儿科医生协助接生及新 生儿复苏，你接到电话，应该马上询问、 了解什么？ 你需要做什么准备？情景模拟 患儿足月阴道娩出，产前胎心减慢至60次/ 分，持续5分钟，羊水粪染，全身皮肤 苍白，无自主呼吸，心率约40次/分，四肢 松软。 该患儿Apgar评分？ 采取什么复苏措施？其中最紧急、关键的措施是 什么？