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1、磁共振成像及氢质子磁共振波谱在 新生儿缺氧缺血性脑病中的应用价值前 言定义新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是各种围生期窒息引 起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而 导致的胎儿或新生儿脑损伤。它不仅是新生儿脑损伤及死亡的重要原因， 还是导致儿童神经系统伤残的重要原因之 一。病因缺氧是核心围生期窒息是主要原因其他 出生后肺部疾病 心脏病变严重失血或贫血 前 言研究背景及意义该病是新生儿期常见疾病，危害大，如得不 到早期诊断和治疗，后遗症严重。部分患儿临床表现出现较迟，且神经系统症 状易被药物或其他因素掩盖，若不及时发现 ，错过最佳治疗
2、时间窗，脑组织损伤不可逆 转研究背景及意义HIE的早期诊断目前临床的诊断方法：缺氧缺血的病史、症状Apgar评分、脑电图、实验室检查等主观性较强，客观诊断指标较缺乏研究背景及意义影像学检查（MRI、CT、B超）成为重要的方法，作用越来越突出，但有局限性MRI无创，无X线辐射，组织分辨力高常规MRI可显示缺氧缺血性脑病的损伤部位、 范围和区域等，但对缺氧缺血性脑损伤早期改 变（几天之内）不敏感。研究背景及意义磁共振波谱（MRS）MRS是一种利用磁共振化学位移现象来 测定组成物质分子成分的检测技术，可以无创 性研究活体器官、组织代谢及生化改变，从生 化代谢和能量代谢的角度来研究疾病。它使神经影像学
3、从形态学观察进入到分子 水平上的探索，弥补了常规CT、MRI检查的 不足。研究背景及意义H1-MRS诊断的重要性 1.脑组织代谢旺盛，长期缺氧引起的损伤不 可逆2.随着围生期医疗水平的提高，重型HIE减少， 而轻中度HIE增多，MRI平扫容易漏诊 3. H1-MRS能提供代谢信息，并为病情监测和预后提供有效信息研究目的1.总结HIE的MRI平扫及H1-MRS表现，对 HIE的早期诊断的价值2.为临床提供重要的诊断依据，指导治疗3. H1-MRS的分析尚可为患儿预后提供依据 ，可进行长期随访研究对象2010年2月-2012年3月间在南京儿童医院新生 儿科经临床确诊的足月HIE患儿30例（除外先
4、天性畸形，先天代谢性疾病及宫内感染等病例 ）。依据2005年 轻度组10例儿科学分会新生儿学组修 中度组10例订的新生儿HIE诊断标准 重度组10例研究对象其中男17例，女13例，平均胎龄39.2周，平 均体重3370克。剖宫产10例，助产4例，顺产 16例1例重度患儿行MRI检查后2天因放弃治疗死亡HIE组中20例于首次检查后15天至1年内随访研究对象对照组：10例无窒息史的正常足月新生儿临床无脑损伤表现，其中男6例，女4例母亲孕期正常，无神经系统异常表现检查方法使用Siemens Magnetom Avanto1.5T超导型 磁共振扫描仪进行扫描所有病例均行常规MRI扫描，包括轴位T1WI
5、 自旋回波序列（SE），轴位T2WI快速自旋回 波序列，轴位T2 FLAIR，矢状位快速自旋回 波序列（TSE）检查方法常规MRI扫描完成后，H1-MRS扫描采用 二维多体素化学位移成像（CSI），点分 析波谱（PRESS）技术。感兴趣区定位 于双侧基底节区、丘脑及部分额叶，根据 患儿头颅大小调整范围，自动匀场及水抑 制后开始扫描图像分析MRI 平扫可观察以下征象：脑水肿脑出血脑白质损伤脑梗死基底节区和脑干损伤MRI分组以MRI平扫的表现为依据，将对照组及HIE组 患儿分为四组A组为正常对照组，MRI无异常表现B组，T1Wl皮层及皮层下部点条状高信号， 可伴有蛛网膜下腔出血C组，除B组表现外，
6、深部白质T1WI高信号， 或条带状高信号沿侧脑室壁；可伴有局限性 脑水肿D组，除以上表现外，出现下列任意一项者： 基底节、丘脑广泛高信号伴内囊后肢T1WI高 信号消失；大范围脑梗死或脑水肿；脑回征 ；广泛脑实质内出血图像分析HIE各组及对照组H1-MRS数据由 Spectrocopy软件包处理获得感兴趣区的 波谱信息所测定的代谢物有：N-乙酰天门冬氨酸（ NAA）、肌酸+磷酸肌酸（Cr+PCr）、胆 碱（Cho）、乳酸（Lac）、谷氨酸复合 物-（Glx-），分别计算上述各波峰下 面积与Cr波峰面积的比值以及NAA/Cho 比值。统计分析采用SPSS13.0进行分析，两样本数据均采用 独立样本
7、t检验，多种数据比较采用单因素方 差分析，若方差不齐，采用非参数检验方法， P0.5-1.0，中度Lac/Cr1.0-2.0，重度 Lac/Cr2.0结果MRI平扫为中重度者，与H1-MRS分度符合率 较高，而MRI平扫轻度或正常组者，H1-MRS 分度较重，说明H1-MRS较MRI平扫更敏感讨论1.发病机制 脑血流改变 缺氧、高碳酸血症脑血管自主调节功能障碍压力被动性脑血流 血压高 血压低脑血流过度灌注 脑血流减少颅内出血 缺血性脑损伤讨论脑组织代谢改变缺氧脑组织中无氧酵解增加组织中乳酸堆积能量产生障碍，能量衰竭 氧自由基 损伤钠钾泵 功 能不足兴奋性氨 基酸的神 经毒性钙离子通 道异常开启
8、讨论2 . MRI平扫对HIE 的诊断价值脑水肿颅内出血脑白质基底节和脑干损伤观察以上征象的范围及程度本研究显示MRI平扫表现的分级与患儿的临床情况有一定相关性。但亦有少数不符合的病例，提示MRI分级 与临床并非完全正相关与远期预后相关的因素还有病变部位、严 重程度及胎儿出生时成熟度有关3. H1-MRS对HIE的诊断价值（1） H1-MRS的原理包括化学位移和J耦合 两种物理现象（2）常用的扫描序列激励回波技术（STEAM）点分辨波谱法（PRESS）两者均具有良好的空间定位特征（3）HIE患儿的各波峰特点Lac峰Lac峰增加是区别于对照组的显著特点它是脑组织缺血缺氧的重要标志Lac峰可作为预
9、测缺氧缺血后遗的可靠指标NAA峰NAA与神经元的功能及数量有关NAA峰减低出现较晚，一般在缺氧48h后出现NAA/Cho持续低比率提示预后不良，NAA可 作为晚期评价预后的指标NAA/Cr值小于0.99，脑损伤不可逆转Glx- 峰HIE时合并能量衰竭，Glx-波峰可明显升高 ，中重度HIE时Glx-升高明显Glx-与预后呈显著负相关病情转归时，其水平减低或正常，因此Glx- 可作为判定病情进展转归的指标Cho峰Cho升高的程度与脱髓鞘的程度相一致，推测 Cho增加提示有活动性脱髓鞘本研究Cho/Cr在重度组升高，但与临床分度 无明显相关性4. MRI平扫与H1-MRS的对比MRI平扫中重度者其
10、与H1-MRS分度符合率 较高，而MRI为轻度者，其H1-MRS分度较 重，说明H1-MRS对缺氧缺血较敏感MRS可为早期HIE诊断提供客观依据，有助 于早期治疗常规MRI有异常表现时，MRS与其结合分析 ，有助于判断预后总结MRI可以客观反映足月新生儿HIE早期脑损伤 的严重情况H1-MRS的发展和应用为HIE的早期诊断和治 疗开辟了广阔的空间H1-MRS优势：在解剖学基础上提供更多的功 能信息，为明确诊断、尽早分期及提供临床治 疗方案作出贡献两者相结合应用更全面不足之处1.本研究未将早产儿列入，早产儿成活率 提高，需改进2. MRS扫描时间长，患儿安静程度差，易 在扫描中出现运动，影响波谱
11、图像的质量 和代谢物的准确性，且入院后均经临床治 疗，测定的代谢物会有一定的偏差。3.多方面限制及患者的依从性等原因，不 能做到所有患儿进行长期随访评估预后附图正常 足月新生儿头颅MRI表现皮层及皮层下出血基底节区出血脑水肿合并脑实质出血 硬膜下出血，头皮血肿内囊后肢高信号消失、皮层及皮层 下白质、深部白质损伤严重HIE脑组织破坏伴出血，脑组织破坏呈多 囊样改变，基底节区亦受累 基底节大理石样变左侧枕叶脑萎缩伴 脑软化 两侧额叶脑水肿，脑室系统内出血，双 侧基底节区T1高信号无窒息史足月新生儿的头颅H1-MRS表现HIE患儿，女，出生5天，生后窒轻度窒息，临床诊断为HIE ，H1-MRS示1.33ppm处乳酸峰轻度增加，NAA峰降低重度HIE患儿，出生12天，右枕叶出血， H1-MRS图 像显示Lac峰明显增高，NAA峰降低HIE患儿，女，轻度窒息，生6天，H1-MRS显示 Lac峰增加，NAA峰无明显降低致谢感谢邹月芬老师，在她的精心指导下，我顺 利完成了课题的设计、实施、资料总结和论文 撰写，导师严谨、求实和以身作则的治学精神 使我终身受益感谢我的家人对我工作、学习上的理解和帮 助以及所作出的奉献最后衷心的感谢今天莅临现场的各位老师，感 谢你们！谢谢
