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1、 撤机失败的原因 撤机筛查 自主呼吸实验（SBT） 气道评估 SBT失败的原因 术后机械通气患者的呼吸机撤离 长期机械通气的撤机呼吸机撤离的重要性延迟撤机将增加机械通气的并发症和 医疗费用。 过早撤离呼吸机又可导致撤机失败， 增加再插管率和病死率。 近年来大量文献证实呼吸机撤离计划 能缩短机械通气的时间，降低机械通 气患者的病死率。一、撤机失败的原因 原因描述 神经系统中枢驱动；外周神经 呼吸系统机械负荷：呼吸系统的机械力学情况 ；呼吸肌的负荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力 ；代谢状态、营养、氧气的输送与摄 取 气体交换特性：通气/血流比 心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病 心理因素
2、焦虑和恐惧 神经系统因素 位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以 是结构上的（如脑干中风或中枢性窒 息），也可以是代谢方面的（如电解 质紊乱或镇静麻醉状态）； 代谢性或药物性因素也可导致外周神 经功能失常。呼吸系统的因素吸肌方面包括废用性肌萎缩，严重的神经 性肌病或药物（如神经肌肉阻滞剂、氨基 糖甙类药物等）导致的肌病等； 呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增 加和呼吸力学的改变，如严重感染时通气 需求增加，肺水肿、炎症、纤维化等导致 肺的顺应性下降，支气管狭窄、炎症及狭 窄的气管插管使气道阻力增加。代谢因素 营养、电解质和激素都是能够影响呼吸肌 功能的代谢因素。 营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功
3、能 的减退，相反，摄食过度使CO2产生过多 ，进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适 当的营养支持能够增加撤机成功的概率； 电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究 表明血清磷水平正常可增加跨膈压。心血管因素心功能储备较差的患者，降低通气支持可 诱发心肌缺血或心力衰竭， 可能的机制包括： 自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加； 膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致 回心血量增加； 胸膜腔负压增加左心室后负荷。 心理因素 恐惧和焦虑是导 致撤机失败的非 呼吸因素 二、撤机筛查导致机械通气的病因好转或祛除后应 开始进行撤机的筛查试验，筛查试验 包括下列四项内容； 导致机械通气的病因好转或祛除 ； 氧合指标：
4、PaO2 /FiO2150- 200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25； COPD患者：pH 7.30，PaO250mmHg，FiO2 0.35撤机筛查血流动力学稳定，没有心肌缺血动 态变化，临床上没有显著的低血压（ 不需要血管活性药的治疗或只需要小 剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴 酚丁胺5-10ug/kg/min）； 有自主呼吸的能力撤机常用的筛查标准如下（应用脱机标准 ）标 准说 明客观的 测量结 果足够的氧合（如PaO260mmHg且FiO20.35； PEEP5-10 cmH2O；PaO2/FiO2150-300） 稳定的心血管系统（如：HR14
5、0；血压稳定；不 需（或最小限度的）血管活性药；轻度发烧或不发烧（如T200mmHg， PEEP5cmH2O，FiO20.4以及pH7.25 ） 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低 血压（即不用血管升压药或仅使用小剂量 血管活性药如多巴胺及多巴酚丁胺） 有初始吸气能力 推荐4：对呼衰机械通气患者正式脱机的 评估应在自主呼吸模式期间进行，而不是 仍在控制通气支持时评估，初始简单的自 主呼吸使用于评价连续正式SBT的能力。 评估正式SBT期间病人耐力标准是呼吸类 型，足够气体交换，血流动力学稳定以及 主观感觉。SBT耐受时间为30-120分钟， 应试图考虑永久通气机撤离。A 推荐5： 患者成功脱
6、机人工气道的拔除应 根据气道开放状况及病人气道的保护能力 C 推荐6： 机械通气患者SBT应确定SBT失 败原因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果 病人仍适合脱机标准，应在24小时内接着 做SBT。B 推荐7：呼衰SBT失败机械通气患者应接受 一个稳定的非疲劳的舒适的通气支持。A 推荐8：旨在早期脱机拔管的麻醉和镇静策 略，应该用于外科术后病人。外科患者应用镇静剂抑制了呼吸中枢，疼 痛是通气机依赖的主要原因。适当镇静止 痛的通气策略缩短通气机支持期限。A 推荐9：通气机依赖病人气管切开的作用 B对危重通气机依赖患者提供长期辅助通气 常需做气切术。包括改善病人舒适度，更 好的气道管理，降低气道阻力，增加病人 活动，有利于病人发音讲话，可以从口进 食而且安全，理论上讲这些优点可减少通 气机相关合并症，促进通气机依赖病人脱 机，然而，存在手术过程的危险和费用问 题。 推荐10：需长期时间带机患者在通气机治 疗开始稳定以后应考虑气管切开，作气切 病人会得到更多益处 B 推荐11：除外有明确的不可逆疾病（如 高位脊髓损伤或晚期肌萎缩侧索硬化）病 人需长时间机械通气支持，超过3月脱机 失败才考虑永久性通气机依赖4，19， 69，143-145。B 推荐12： 长时间机械通气患者的脱机策 略应缓慢并应包括逐渐延长的自主呼吸试 验。B 推荐13：短期评价脱机成功与失败时间 24-48小时。D
