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1、生命体征定义： 是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。正常体温正常体温部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围口温口温37.037.0（36.337.236.337.2）肛温肛温37.537.5腋温腋温36.736.7（36.537.736.537.7）（36.037.036.037.0）正常体温的生理变化正常体温的生理变化 昼夜：昼夜：2626时最低，时最低，14201420时最高时最高 年龄：年龄： 婴幼儿成年老年婴幼儿成年老年 性别：女性男性。女性排卵后排卵前性别：女性男性。女性排卵后排卵前 运动、进食后体温升高运动、进食后体温升高 其他：环境、情绪其他：环境、情绪l低热 37.338.0 l
2、中等热 38.139.0 l高热 39.141.0 l超高热 41 发热程度的判断发热过程及症状发热过程及症状高热持续期高热持续期退热期退热期分为三个阶段：分为三个阶段：体温上升期体温上升期特点特点表现表现 产热散热，体产热散热，体 温上升。温上升。皮肤苍白、干皮肤苍白、干 燥，畏燥，畏 寒、寒战（骤升、渐升）寒、寒战（骤升、渐升）产热产热 散热，体温维散热，体温维 持在较高水平持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口 唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、 尿量减少尿量减少散热产热，体散热产热，体 温下降温下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤 温度降低（
3、渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）防止虚脱防止虚脱病情观察l l测量体温：测量体温：高热病人每高热病人每4h4h测体温一次测体温一次体温恢复正常体温恢复正常3d3d后改为每日后改为每日2 2次次物理降温物理降温30min30min后测体温后测体温1 1次次l l观察脉搏、呼吸、血压，伴随观察脉搏、呼吸、血压，伴随 症状症状 ，发热的原因及治疗效果，发热的原因及治疗效果l采取药物和物理降温 l较好的是物理降温：T39冰敷T 39.5酒精擦浴降温降温补充营养、水份补充营养、水份l l高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质l l少量多餐少量多餐l l
4、多饮水，每日多饮水，每日3000ml3000mll l必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液体温过低病人的护理体温过低病人的护理l l密切观察病情变化：监测生命体密切观察病情变化：监测生命体 征每小时征每小时1 1次次l l保暖：新生儿置暖箱中保暖：新生儿置暖箱中l做好抢救准备l l可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点体温计的种类体温计的种类电子 体温 计可弃式 体温计l l玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表l l电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。
5、口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽 （区别）凹缩处使 水银柱遇 冷不致下 降。水银体温计水银体温计腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。体温计浸泡于消毒液中5min甩表 第二盒浸泡30min冷开水冲洗擦干放 清洁盒备用体温计的清洁消毒法体温计的清洁消毒法 l l口表、腋表消毒法：口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分开清洗、消毒口表、腋表、肛表分开清洗、消毒l l常用消毒液：常用消毒液：70%酒精、0.1%过氧乙酸l l肛表消毒法：肛表消毒法：使用后先消毒液纱布将肛表擦干 净，再按上述方法消毒体温计的检测体温计的检测l l甩表至甩表至3
6、535以下以下l l同时放入已测温的同时放入已测温的4040以下的水中以下的水中l l3 3分钟后取出，读数分钟后取出，读数l l误差在误差在0.20.2或以上，水银柱有裂痕者或以上，水银柱有裂痕者 ，均不能使用。，均不能使用。测量体温的方法测量体温的方法口温腋温肛温舌下 热窝闭口， 勿咬l l方法：方法：l l时间：时间：3min3min口温口温测量体温的方法测量体温的方法先擦干腋窝，再放体 温计水银端置腋窝屈臂过胸 夹紧腋温腋温 l l方法：方法：l l时间：时间：7-10min7-10min测量体温的方法测量体温的方法肛温肛温l l方法：方法：l l时间：时间：3min3minl l适用
7、：婴幼儿、昏迷适用：婴幼儿、昏迷润滑，将肛 表水银端插入 34cm，手扶测量体温的方法测量体温的方法注意事项l婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不 宜测口温l如有进食、冷热敷，间隔30再测l咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄 入粗纤维食物l腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温注意事项l婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不 宜测口温l如有进食、冷热敷，间隔30再测l咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄 入粗纤维食物l腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温l 洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测l直肠肛门疾患、手术
8、、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温l坐浴，灌肠后间隔30minl发现体温与病情不相符时，应做监测l甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎注意事项第二节脉搏的观察与护理l脉率：每分钟脉搏搏动的频率成人为60100次/分随年龄、性别、活动、情绪等因素变动l脉律脉搏的节律性搏动均匀规则，间隔时间相等l脉搏的强弱l脉搏的紧张度正常脉搏正常脉搏 速脉：成人脉率每分钟超过速脉：成人脉率每分钟超过100100次次发热发热大出血病人大出血病人 缓脉：成人脉率每分钟少于缓脉：成人脉率每分钟少于6060次次 颅内压增高颅内压增高房室传导阻滞房室传导阻滞频率异常频率异常间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现
9、一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见 于各种心脏病、洋地黄中毒的病人节律异常节律异常 二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏后出现 一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律 脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细 速、不规则 心房纤维颤动节律异常节律异常 洪脉：脉搏搏动强大而有力洪脉：脉搏搏动强大而有力高热高热甲亢病人甲亢病人 丝脉：脉搏搏动细弱无力，扪之如丝丝脉：脉搏搏动细弱无力，扪之如丝 强弱异常强弱异常 动脉硬化，管壁变硬失去弹性 诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上紧张度异常紧张度异常异常脉搏的护理l心理护理，缓解病人的紧张情绪l遵医嘱给药，给予适当的指导l观察药物的疗效
10、及不良反应l协助诊疗检查测量脉搏的方法l 部位l 操作步骤l 注意事项测 量 部 位操 作 步 骤正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟 两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率护士的示指、中指、无名指放于 测量脉搏的部位上注意事项l不可用拇指诊脉l为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧l如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器 测心率1min第三节血压的观察与护理l正常血压： 收缩压90139mmHg舒张压6089mmHg脉压差3040mmHgl生理变化年龄性别昼夜睡眠正常血压及生理性变化正常血压及生理性变化 环境部位其他：紧张、疼痛、吸烟等l高血压收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHgl低血压收缩压2
11、4次/分高热、缺氧病人l呼吸缓慢：成人呼吸 10次/分呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药中毒频率异常频率异常l潮式呼吸（陈施呼吸）：周期性的呼吸异常 ，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上 述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅 内压增高。l间断呼吸(比奥呼吸) ：呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸， 如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人频率异常频率异常深度异常深度异常l深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸-尿毒症-糖尿病l浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸-濒死病人l蝉鸣样呼吸：吸气时有一种
12、高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致-见于喉头水肿、痉挛、喉头异物l鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声-见于深昏迷病人音响异常音响异常l吸气性呼吸困难-上呼吸道梗阻，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）-喉头水肿、气管、喉头异物l呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻-哮喘病人l混合性呼吸困难-肺部感染呼吸困难呼吸困难异常呼吸的护理l心理护理l调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜l根据病人的病情安置合适的体位l保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物l按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机l健康教育l用物准备 ： 表 、体温单、笔l病人准备 ： -体位舒适 -情绪稳定 -自然呼吸状态呼吸测量呼吸测量测量呼吸要点l为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置l观察病人胸廓的起伏，测30sl呼吸不规则测1minl病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动 的次数，计时1min
