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1、环孢素在GVHD中的应用及护理赵 芹 芹学习目标l掌握急性GVHD的主要临床表现l了解环孢素应用的常见副作用l掌握环孢素应用中的护理要点什么是GVHD？l异基因造血干细胞移植后的常见以及重要 的并发症，是因供受体存在免疫遗传学差 异，植入的免疫活性细胞被受体抗原致敏 而增殖分化，使受体产生的一种全身性疾 病。是异基因造血干细胞移植的主要并发 症和造成死亡的一个重要原因。什么是GVHD？分类l根据发生时间可分为 急性和慢性两种。急性GVHD （100天之内）；超急性或暴发性 GVHD （10天之内）；慢性GVHD(100天之后)急性GVHD临床表现l皮肤损害症状：皮肤斑丘疹，瘙痒，发热、流感样症
2、状。GVHD 最早出现的症状，皮疹往往首先出现在手心、脚心、耳 后、面颊和颈部，皮肤呈红斑和细小的斑丘疹，色泽暗 红，略高于皮肤，压之褪色。重者皮肤显著充血，类似 阳光烧灼样改变，皮肤疼痛，甚至表皮坏死，皮肤剥脱 和水泡形成，最严重者可发生皮肤广泛性表皮松懈坏死 ，导致表皮上部分与表皮基底及真皮的分离。度:在面部、躯干、手掌足底 出现皮疹。 度:皮疹增多，出现红皮病， 皮肤干燥，有脱屑。 度：全身出现红皮病。 度：红皮病进一步发展， 出现水疱和皮肤脱落。l肠道损害症状：肠道GVHD常出现 在皮肤改变出现之后，表 现为：食欲不振、恶习、 呕吐、腹泻、腹痛。腹泻 是主要的临床症状，常为 水样便，严
3、重者为血水样 便，可 有肠粘膜上皮脱落 ，伴有痉挛性腹痛，可发 生肠梗阻。l肝脏损害肝脏GVHD往往最后 出现，常发生于造血 干细胞移植40天后， 主要表现为肝功能异 常，转氨酶升高，黄 疸，严重出现肝坏死 。预防和治疗l环孢素和甲氨蝶呤是预防急性GVHD的主要药物遵医嘱 予移植前一天开始静脉应用环孢素，2-3mg/kg.d，持续 给药约一个月，以后改为约6mg/kg.d口服直至6个月， 停药前一个月开始减量。l慢性GVHD主要采用大剂量肾上腺糖皮质激素和小剂量 免疫抑制剂治疗。免疫抑制剂定义l免疫抑制剂是对机体的免 疫反应具有抑制作用的药 物，能抑制与免疫反应有 关细胞（T细胞和B细胞 等巨
4、噬细胞）的增殖和功 能，能降低抗体免疫反应 ，而使组织损伤得以减轻 的化学或生物物质。 免疫抑制剂药理分类l肾上腺皮质激素主要抑制巨噬细胞对抗原的摄取和处理 ，抑制淋巴组织中的DNA合成和有丝分裂，并破坏淋巴 细胞。l微生物代谢产物可抑制免疫功能，选择性的及可逆性的 改变淋巴细胞功能，抑制其分泌白介素及IF等，抑制 NK细胞的杀伤活力。l烷化剂主要抑制抗原敏感细胞的活力，阻断免疫母细胞 的出现，促进小淋巴细胞的分解，使其数目减少。l嘌呤类抗代谢剂主要阻断抗原敏感细胞转化为免疫母细 胞，并干扰嘌呤的代谢，影响核酸的生物合成，从而抑 制抗体的形成。甲氨蝶呤可使母细胞不能产生小淋巴细 胞和浆细胞。l
5、生物制剂的作用特点是对骨髓没有毒性作用，其免疫抑 制作用主要是在补体协助下对淋巴细胞产生细胞溶解作 用，由于使淋巴细胞障盲，封闭了抗原识别部位，从 而阻止其发现靶细胞而产生作用。l其他。常用免疫抑制剂分类分 类 药 物 肾上腺皮质激素 泼尼松 氢化泼尼松 甲基氢化泼尼松 微生物代谢产物环孢菌素A 烷化剂 环磷酰胺 苯丁酸氮芥 抗代谢剂 硫唑嘌呤 甲氨蝶呤 生物制剂 抗淋巴细胞蛋白 抗胸腺细胞球蛋白 其他 青霉胺 乙亚胺 雷公藤总甙 如何用好免疫抑制剂？l病人都有自己不同的情况，如年龄、性别、免疫系统的 强弱等等均不相同。大家目前一致同意的是用药必须要 个体化。具体的讲，不同的病人应该使用不同种
6、类的和 不同剂量的免疫抑制剂，使得到最好目标既能抑制排斥 反应又不会产生毒性 ，但直到目前仍没有一个客观的 确切指标可以明确地说明这一点。所以，现在只能依靠 医生和病人之间的密切配合观察 。l免疫抑制剂的效果与用药及抗原进入体内的时间有关。 肾上腺皮质激素、抗淋巴细胞血清等在抗原进入前给药 可发挥最大作用，而抗代谢药在抗原进入后立即用药更 有效。烷化剂则在抗原刺激前后48小时应用最有效 .l环孢素A（cyclosporinA,CsA） CsA是 70年代末从真菌培养液中分 离出来的一种只含11个氨基 酸的环形多肽。对T细胞，尤 其是TH细胞有较好的选择性 抑制作用，而对其他的免疫 细胞的抑制作
7、用则相对较弱 ，因此在抗器官移植排斥中 取得了很好的疗效；也用于 自身免疫病的治疗，因此是 一种具有很高临床使用价值 的免疫抑制剂。 副作用l肾毒性较常见与剂量有关l高血压l胃肠道不良反应如纳差、恶心、呕吐等l不常见的有惊厥，其原因可能为本品对肾脏毒性及低镁 血症有关 ，此外还有意向性震颤，四肢感觉异常，等 神经系统毒性反应l在剂量大时可出现黄疸或肝酶升高。久用后出现多毛、 牙龈增生等l罕见过敏反应，胰腺炎，白细胞减少，雷诺综合征，糖 尿病、血尿等用药护理要点l所有接受静脉输注环孢素患者 均在输注后持续观察至少30分 钟，此后定期进行观察，一旦 出现过敏反应应中断输注，床 旁应备肾上腺素和氧气急用。l单独使拥有一条输液管，不要 与其他药物混合，应在24小时 持续匀速滴入，输注过程速度 波动过大有害一方面达不到预 防效果，且易产生副作用。l使用CSA期间避免接种疫苗。l定期监测肝肾功能指标，环孢 素浓度，必要时减量。l定时测量血压，给予高血压患 者适当降压治疗l接受CSA治疗患者饮食中应避 免高钾摄入，注意观察血清钾 浓度。
