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1、胸 部 及 肺 检 查第一节 胸部检查的体表标志第一节 胸部检查的体表标志意义：标记正常胸腔内脏器的位置和轮廓，异常体征的部位和范围，以反映及记 录胸腔内脏器病变在人体体表的投影。一、骨骼标志1.胸骨上切迹 2.胸骨柄 3.胸骨角 4.剑突5.腹上角 6.肋骨 7.肋间隙 8.肩胛骨 9.脊柱棘突 10.肋脊角二、自然陷窝.解剖分区1. 胸骨上窝2. 锁骨上窝 3. 锁骨下窝4. 腋窝5. 肩胛上区6. 肩胛下区7. 肩胛间区三、垂直线标志1.前正中线 2.锁骨中线 3.胸骨线 4.胸骨旁线5.腋前线 6.腋后线7.腋中线 8.后正中线9.肩胛线(肩胛下角线)胸部的体表标志l 一突l 二角l
2、三区l 四窝l 九线第二节第二节 胸壁、胸廓胸壁、胸廓 与乳房检查与乳房检查胸壁检查l胸壁(chest wall)检查一般包括营养状态 、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育等，此外重 点检查以下各项。1.静脉 2.皮下气肿3.胸壁压痛 4.肋间隙 一、胸壁 一般包括营养状态、皮肤、淋巴结和 骨骼肌发育等，此外重点检查以下各项： 静脉：正常时不明显上下腔V受阻时充盈、曲张。 皮下气肿：捻发感（捻发音） 胸壁压痛：是胸痛常见病因之一。注意胸骨叩压痛：白血病 肋间隙：回缩：气道阻塞（三凹征之一）膨隆：胸水等二、胸廓检查（一）正常胸廓前后径/横径=1/1.5,两侧对称。老 年和儿童前后径略小于左右径或几乎 相等
3、成呈圆柱状胸廓检查（二）病态胸廓l 1.扁平胸：前后径/左右径1/2见于：瘦长体型，慢性消耗性疾病如肺结核l 2.桶状胸：前后径增加或前后径=左右径， 呈圆桶状 见于：肺气肿患者，亦可见于老年或矮胖体型 表现：肋骨斜度变小、与脊柱夹角45、肋 间隙增宽且饱满、腹上角增大且呼吸时改变 不明显桶状胸廓胸廓检查3.佝偻病胸（多见于儿童VitD缺乏）l鸡胸：前后径略左右径，其上下距离短， 胸骨下端常前突而胸廓前侧壁肋骨凹陷l佝偻病串珠：前胸壁各肋软骨与肋骨交界处 隆起，形成串珠状；l肋膈沟：自剑突向两侧外下方凹陷成的沟。 下胸部前面肋骨外翻，沿膈附着部位胸壁向 内凹陷形成的沟状带。l漏斗胸；胸骨下部剑
4、突处显著内陷。胸廓检查4.胸廓一侧变形l一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液 、气胸、一侧严重代偿性肺气肿；l胸廓一侧平坦或局限性凹陷：见于肺不张.肺 纤维化、胸膜粘连。 5. 胸廓局部隆起A.心前区隆起 （心脏增大、心包积液或主动 脉瘤）；B.胸壁或胸内肿瘤；C.肋软骨炎或 肋骨骨折。 6.脊柱畸形引起的胸廓改变三、乳房检查l正常儿童和男性乳房乳头位于锁骨中线第四肋间隙，用于肋骨计数。乳房视诊1.对称性 2.表观情况l乳腺癌：不伴热痛的皮肤深红，乳房水 肿（淋巴水肿），橘皮症/猪皮症。l乳腺炎：伴有红肿热痛的发红，炎症破 坏血管通透性，血液外渗，故出现伴有 发红的水肿。橘皮样改变乳腺炎乳房
5、视诊3.乳头l 回缩：自幼发生，为发育异常；近期新发生 多为癌变l 分泌物：乳腺导管疾病（浆液性、紫色、黄 色、绿色、或血性）l 出血：最常见导管内良性乳头状瘤，另外可 见于乳癌。l 清亮到绿色、紫色或黄色：慢性囊性乳腺炎l 乳晕色素增加：肾上腺皮质功能减退症乳房视诊l4.皮肤回缩可由于外伤、炎症和恶性肿瘤引起l5.腋窝和锁骨上窝乳房淋巴引流重要区域，有无红肿、 包块、溃疡、瘘管、瘢痕等。乳房触诊1. 体位：坐位：先两臂下垂，然后双臂高举过 头或双手叉腰仰卧位：垫一枕头抬高肩部2. 检查方法：手指和手掌平置，指腹轻施压力，由健侧到患侧，外上外下内下内上乳头乳房触诊l3. 触诊内容乳房硬度、皮肤
6、温度、弹性、压痛：炎症、月经前、乳腺囊性增生包块：部位、大小长宽厚、外形、硬 度、压痛、活动度，还应触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋 巴结乳房常见疾病l1.急性乳腺炎：红肿热痛、触诊硬结包 块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症 状，常见于哺乳期妇女，亦可见于青年 女性和男子。l2.男性乳房发育：见于应用雌激素、肾 上腺皮质功能亢进及肝硬化患者。l3.乳腺肿瘤：良恶性区别。乳癌：常无炎症表现，多单发并与 皮下组织粘连，质硬，可有局部橘皮样 变、乳头回缩、血性分泌物，晚期伴腋 窝淋巴结转移。多见中年以上妇女 。良性肿瘤：如乳腺囊性增生、乳腺 纤维腺瘤等，一般质软、界线清并有活 动度乳房良恶性肿瘤的区别良
7、性肿肿瘤恶恶性肿肿瘤外形光滑规规整凹凸不平边缘边缘 固 定硬度柔软软或囊性坚坚硬表面不规则规则压压痛有或无不明显显活动动度较较大晚期常固定第三节第三节 肺、胸膜体格检查肺、胸膜体格检查肺部体格检查l1.体位l2.检查顺序上 下前胸侧胸背部视诊触诊叩诊听诊一、视诊(Inspection）视诊的内容：呼吸运动呼吸频率呼吸深度呼吸节律一、视诊(Inspection)（一）呼吸运动1.呼吸类型: 腹式呼吸 胸式呼吸2.呼吸运动的改变：增强：双侧（缺氧、酸中毒、上下呼吸道不 完全阻塞）；单侧或局部（代偿）减弱：肺气肿、气胸、胸腔积液、呼吸肌麻 痹一、视诊(Inspection)（一）呼吸运动 呼吸困难：
8、吸气性呼吸困难：常见于上呼吸道部 分梗阻的病人，可见“三凹征”；呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘 ，肺气肿等下呼吸道病变导致的气道痉 挛或肺泡弹性减退。 一、视诊(Inspection) （二）呼吸频率1.正常呼吸频率 R 1620次/分R/P：1/42.呼吸过速 R24次/分 发热，疼痛，甲亢，心衰，贫血3.呼吸过缓 R12次/分 麻醉剂或镇静剂过量，颅内压增高一、视诊(Inspection)（三）呼吸深度1.呼吸浅快：呼吸肌麻痹、腹水、肺炎 、胸膜炎、胸腔积液、气胸2. 呼吸深快：剧烈运动、情绪激动、过 度紧张3.酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)：糖尿 病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒一、视
9、诊(Inspection)（四）呼吸节律1.潮式呼吸(Cheyne Stokes )深快浅慢深快暂停l周期 30 sec 2 minl暂停 5 sec 30 sec2.间停呼吸(Biot）3.断续呼吸:因剧痛导致吸气突然中断。 4.叹息样呼吸:神经官能症，精神紧张的人。 5.其他：双吸气呼吸、下颌呼吸、点头呼吸 、鱼嘴呼吸呼吸衰竭的晚期，均为垂危 征象异常呼吸类型与特点类类型特点潮式呼吸周期性的不规则规则 呼吸，呼吸频频率与深度 逐渐渐加深、逐渐渐减少和呼吸暂暂停交替出 现现 间间停呼吸规则规则 呼吸与呼吸停止呈周期性断续续/抑制呼吸 断续续性浅快的呼吸双吸气呼吸连续连续 两次吸气，如同哭泣叹
10、叹息样样呼吸间间断出现叹现叹 息样样呼吸二、触诊(Palpation)内容：l 胸廓扩张度l 语音震颤l 胸膜摩擦感二、触诊(Palpation)（一）胸廓扩张度部位：胸廓前下部最敏感手法：前下胸、后胸部(第10肋水平） 双手比较一侧受限：大量胸腔积液、气胸、胸膜 增厚和肺不张等（二）语音震颤1. 产 生 机 理（二）语音震颤2.检 查 方 法二、触诊(Palpation)（二）语音震颤3.影响因素和正常变异影响语颤强弱的因素：发音强，音调低，支气管通畅，肺组织含气偏少，胸壁薄及支气管 到胸壁的距离近者语音震颤强。正常变异：年龄、性别、胸壁厚薄、部位二、触诊(Palpation)语音震颤减弱或
11、消失1.支气管阻塞 ：如阻塞性肺不张2.肺泡内含气过多：肺气肿3.大量胸腔积液或气胸4.胸膜高度增厚、粘连5.胸壁皮下气肿 语音震颤减弱或消失肺不张语音震颤减弱或消失肺气肿语音震颤减弱或消失大量胸腔积液语音震颤减弱或消失胸膜高度增厚.粘连二、触诊(Palpation)语音震颤增强 1. 肺泡内炎症浸润致肺组织实变 :大叶性肺炎实变期、大面积肺梗死、压迫性肺不张2.肺内巨大空腔且靠近胸壁：肺结核空洞、肺脓肿语音震颤增强大叶性肺炎实变 期语音震颤增强肺结核空洞二、触诊（三）胸膜摩擦感产 生 机 制二、触诊（三）胸膜摩擦感检 查 方 法（三）胸膜摩擦感l常见于纤维素性胸膜炎、渗出 性胸膜炎早期或胸水
12、被吸收尚 未形成粘连三、叩诊(Percussion)（一）叩诊的方法间接叩诊法 直接叩诊法l顺序：前胸 侧胸 背部锁骨上窝 腋窝 肺尖由第一肋间向下 向下达肋缘 逐一肋间向下 三、叩诊(Percussion)（二）影响叩诊音的因素l 1. 胸壁组织增厚叩诊音变浊l 2. 胸壁骨骼支架增大叩诊音强l 3. 胸腔内积液、肺泡内含气量、肺 泡的张力、弹性的改变均可影响叩诊音三、叩诊(Percussion)（三）叩诊音的种类l 1.清音(resonance)l 2.过清音(hyperresonance)l 3.鼓音(tympany)l 4.浊音(dullness)l 5.实音(flatness)三、叩
13、诊(Percussion)（四）正常胸部叩诊音清音音响强弱和高低受肺的含气量、胸壁厚薄及邻近器官的影响。三、叩诊(Percussion)（五）异常胸部叩诊音正常肺部清音区出现浊，实，鼓，过清音1.异常浊音或实音 肺组织含气量减少的病变肺炎.肺结核.肺不张.肺梗塞.肺水肿 肺内形成无气组织肺肿瘤.肺脓肿尚未液化.肺包囊虫病 胸膜腔的病变：胸腔积液.胸膜增厚 肺 炎肺 癌胸 腔 积 液三、叩诊(Percussion)（五）异常胸部叩诊音2.异常过清音：肺气肿由于肺含气增多而肺张力减 弱肺 气 肿三、叩诊(Percussion)（五）异常胸部叩诊音3.异常鼓音：(1)肺内大的空腔性病变肺结核空洞.肺
14、脓肿.肺囊肿(2)气胸肺 结 核 空 洞液 气 胸三、叩诊(Percussion)（六）肺界的叩诊1.肺上界：肺尖的宽度内界为颈肌，外为肩胛带，斜方肌前缘中央正常值56变狭或消失，见于肺结核致肺尖浸润，纤 维变性及萎缩 变宽，叩稍呈过清音，见于肺气肿。三、叩诊(Percussion)（六）肺界的叩诊2.肺前界相当于心脏的绝对浊音界。心脏扩大、心包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结增大等可使左右两肺前界间浊音区增宽；肺气肿则使其缩小。三、叩诊(Percussion)（六）肺界的叩诊3.肺下界正常人平静呼吸时肺下界：锁骨中线 第6肋间腋中线 第8肋间肩胛下角线 第10肋间l正常变异：矮胖者可上升1肋间隙，
15、瘦长者可下降1肋间隙。三、叩诊(Percussion)（六）肺界的叩诊 肺下界下移：肺气肿、腹腔内脏下垂 肺下界上升：肺不张、腹压升高（鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔巨大肿瘤、膈肌麻痹）等。 肺下界下移肺下界上移三、叩诊(Percussion)（六）肺界的叩诊4.肺下界的移动度 呼吸时膈肌的移动范围l 正常人肺下界的移动度 68 cm正常肺下界移动度 三、叩诊(Percussion)（六）肺界的叩诊 移动度减少(1)肺组织弹性减弱 肺气肿(2)肺组织萎陷 肺不张、纤维化(3)肺组织炎症和水肿 肺气肿肺 不 张肺 纤 维 化肺 炎三、叩诊(Percussion)（六）肺界的叩诊 肺下界及其移动范围不能叩出：大量胸腔积液、积气，广泛胸 膜肥厚粘连胸 腔 积 液液 气 胸胸膜肥厚粘连四、听诊(Auscultation)l 听诊的方法：坐位或卧位，由肺尖开始，自上而下 分别检查前胸侧胸和背部，注意上下、左 右对称部位对比。l 听诊的内容：正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音 共振、胸膜摩擦音。四、听诊(Auscultation)（一）正常呼吸音 1.支气管呼吸音l 产生机理：声门、气管、主支气管形成 湍流；类抬舌“哈”音l 分布区域：喉、
