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1、肠外肠内营养支持治疗数据 产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d 蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质 糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=150/1氮平衡测定 监测营养支持效果的有效方法，动态反映蛋白 质和能量平衡 正常饮食，氮排出量=尿中尿素氮+4g（皮肤 0.5g+粪便1-1.5g+尿中未测定2g） 氮平衡=氮摄入量-氮排出量 正氮平衡、负氮平衡脂肪乳 力能 中长链 20% 250ml 48
2、8Kcal， ph6.5-8.7，渗透压273mosm/L 力保肪宁 中长链 20% 100ml，250ml， Ph 6.5-8.5，渗透压380mosm/L1、平衡型氨基酸、特殊型氨基酸2、必需AA（8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉），半必需AA（精、组）3、支链AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病4、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷AA和氨氨基酸 8.5% AA - AA 21.25g，N 3.5g，250ml 10
3、.36%AA-AA 25.9g，N 4.14g，250ml 11.4%AA -AA 28.5g， N4.5g ， 250ml 18AA-NAA61.25g，N12.25g，200ml BCAAAA 25%葡萄糖（占总热能的50%60%） 20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50150ml 10%氯化钾5060ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH） 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、
4、制酸药、谷氨酰胺等）“ALL IN ONE”主要组成外科营养原则基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持 计算每天BEE（2030kcal/kg/d) 计算每天REE=BEE应激因素（1.02.0) 每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加5%) 决定EN还是TPN 确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25 ( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）计算胰岛素用量 确定电解质 通过监测，反复考虑，进一步调整 Discussion in cases 患者女性，58岁，胰腺癌，肝转移癌，肺转移 癌，营养状态较差，行3个周
5、期化疗，体重 35Kg，进食差，流质。热量25Kcal/Kg/d35=875Kcal 热氮比 150:1，氮 5.8g ，计算蛋白质 5.86.25=36.25g，蛋白质 1g/Kg/d35=35g 热量供给：糖：脂肪=6:4 Glu87560%=525Kcal， 脂肪350Kcal 液体 30-40ml/Kg1st： Add Protein N 5.8g，AA 35g 8.5% 氨基酸 250ml 3.5g 150ml 11.4%氨基酸 250ml 4.5g 250mlN=35/6.25=5.6g2nd：Add CarbohydrateGlu87560%=525Kcal， 525/4=131
6、.25g 50% Glu 100ml 60g 10% GlU 750ml 75g3rd : Add Lipids 1g/Kg 35 kg1g/Kg=35g 359Kcal=315Kcal 87540%=350Kcal 350/9=38g 20% 脂肪乳剂 200ml=40g4th Determine a vloume 35 40 =1400ml 20% 脂肪乳剂 200ml AA 400ml GS 850ml NS 500ml肠内营养 推荐剂量为按体重一日30 ml (30 kcal)/kg ，平均剂量为一日15002000 ml，50- 150ml/h，6-8次/d 管饲给药时，应逐渐增加给
7、药速度，第一天的 速度约为20 ml/h，以后逐日增量至125 ml/h 。通过重力或泵调整输注速度肠内营养种类 要素膳（elemental diet） 氨基酸单体：爱伦多、Vivonex 短肽类：百普素 非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食 组件膳(module diet) 特殊应用膳食 平衡型 疾病适用型要素膳的特点 分子量小 无渣，不需消化或仅稍需消化，容易吸收 适合于肠功能较差的患者 口感差 渗透压高，容易产生渗透性腹泻 Elental 爱伦多 Vivonex 维沃 百普素非要素膳类的特点 Ensure（安素）Nutrison（
8、能全素）Fresubin（瑞素）基本特点： 整蛋白配方 1kcal/ml 不含乳糖 适合于肠功能较好的患者胃肠道功能完整与否是选择肠内营 养制剂的金标准“必须根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。”“临床肠内及肠外营养操作指南”. 中华外科学会临床营 养支持学组. 2004年3月什么是序贯肠内营养治疗（ SENT*）对于胃肠道功能不全的患者 首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂） 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食 纤维(尤其是含可溶性膳食纤维)的整蛋白型肠内营养中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理
9、的专 家共识”专家小组. 2006无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是 否正常？需要限制水的摄入？标准配方（能全力1.0）肠外营养经口进食(能摄入80 以上的营养)短肽制剂高热卡配方是 否整蛋白配方有是否是否危重病人肠内营养决策流程图氨基酸型肠内营养剂 平衡型:一般营养型,商品名制剂有肠内 营养粉AA（维沃）；疾病适用型:例 如苯丙氨酸代谢障碍适用等。 成份：游离氨基酸浓度占15%(11.5 g) ，脂肪占2.5%（脂肪0.8g，亚油酸 0.6g），碳水化合物占82.2%(61.7g 为麦芽糖糊精，食物淀粉)，含人体必需 矿物质、多种维生素和微量元素等 氨基酸型肠内营养剂适应症
10、短肠综合征患者 胰腺炎患者 慢性肾病患者 手术后患者 血浆白蛋白低下者（ 25g/L） 发生放射性肠炎的癌 症患者 消化道瘘、克罗恩病 、溃疡性大肠炎患者 消化不良综合征 大面积烧伤者 不能接受含蛋白质的 肠内营养剂的患者氨基酸型肠内营养剂-禁忌症 严重糖尿病患者或使用大量激素后出现 糖代谢异常者短肽型肠内营养商品名：百普力，百普素、肠内高能营 养多聚合剂短肽型肠内营养 成分：麦芽糊精、乳清蛋白水解物、植 物油、中链三酰甘油(MCT)、乳化剂、 矿物质、维生素和微量元素短肽型肠内营养适应症 代谢性胃肠道功能障碍患者：如胰腺炎 、感染性肠道疾病、肠瘘、短肠综合症 、艾滋病、接受放射或化疗的肠炎患
11、者 。 危重疾病患者：如严重烧伤、创伤、脓 毒血症、大手术后的恢复期患者 营养不良患者的术前喂养 术前或诊断前肠道准备患者短肽型肠内营养禁忌症： 胃肠功能衰竭者 完全性小肠梗阻患者 严重的腹腔内感染患者 1岁以下婴儿百普力&百普素产品特点 短肽氨基酸 低脂配方，50%MCT50%LCT，提高脂肪代谢速度，提供足够的必需脂肪酸 含类胡萝卜素，抗氧化，有效清除自由基更利于胃肠道功不全的患者百普力&百普素： 独特的短肽及游离氨基酸配方 无需消化，直接吸收，适用于胃肠道功能 不全，吸收面积减少或胰外分泌不足的病人 不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和 脂代谢障碍 几乎完全吸收，无渣，排便量少整蛋白制
12、剂的特点 整蛋白氮源 大分子，接近等渗 口感好 价格低 刺激肠粘膜作用强 需要完善的消化吸收功能整蛋白型肠内营养剂 商品名：安素、能全力（混悬液）、能 全素（粉剂）、瑞先、瑞能、瑞素。 成分：麦芽糊精、络蛋白、植物油、膳 食纤维、矿物质、维生素、微量蛋白整蛋白型肠内营养剂含膳食纤维型制剂：适合需长期提供营养的患 者，膳食纤维有助于维持胃肠道功能（瑞代， 能全力、瑞先等 ）不含膳食纤维型制剂：适用于严重胃肠道狭窄 、肠瘘、术前或诊断前肠道准备的患者整蛋白型肠内营养剂适应症 畏食及相关的疾病患者 机械性胃肠道功能紊乱患者 代谢性胃肠道功能障碍患者 危重疾病患者 营养不良患者的术前喂养 术前或诊断前
13、肠道准备消化、吸收功能基本正常整蛋白型肠内营养剂禁忌症 严重消化或吸收功能 不良 胃肠道功能衰竭者 消化道出血患者 急性胰腺炎患者， 严重腹腔内感染患者 胃肠张力下降的患者 肠梗阻患者 严重肝、肾功能不全 者 1岁以下婴儿禁用平衡型普通整蛋白肠内营养 肠内营养制剂TP（安素）、肠内营养乳剂TP （瑞素） 进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮 助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食 物，可提供人体必需的营养物质和能量的需要 瑞素 整蛋白型肠内营养剂，不含膳食纤维 每1000ml含蛋白质38g、脂肪34g、碳水化 合物138g、糖1g、乳糖002g、维生素 0.27g、矿物质和微量元素4.1
14、4g等人体必需 的营养要素。能量1000kcal。疾病适用型整蛋白型肠内营养高能量型制剂 高分子量、易于代谢的肠内营养制剂。用于高 分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗 适用于需要高蛋白、高能量、易于消化的脂肪 ，以及液体入量受限的病人 瑞高，能全力1.5 肿瘤型肠内营养乳剂 具有高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的特 点 适用于癌症患者的代谢需要，能改善免疫功能 、增强机体抵抗力 瑞能 免疫增强型肠内营养 富含精氨酸-3多不饱和脂肪酸和核 糖核酸的高蛋白不含乳糖和蔗糖。 用于满足危重病人在应激状态的特殊营 养和代谢需要。 茚沛 肺病型肠内营养混悬液 高脂、低碳水化合物的肠内营养配方，可减少
15、 二氧化碳的生成 用于肺部疾病患者的营养制剂 适用于慢性阻塞性肺部疾病；呼吸衰竭； 呼吸 机依赖；囊性纤维化 易菲佳 糖尿病型肠内营养制剂 减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负 荷 糖尿病的患者，或一过性血糖升高者合并有营 养不良，有肠道功能而又不能正常进食的患者 瑞代 肾病用复方a-酮酸 在体内经转氨基作用转化为对应的L-氨基酸， 为蛋白合成提供原料。降低血磷和甲状旁腺素 水平，改善继发性甲旁亢引起的一系列症状。 适用于轻、中度慢性肾功能衰竭者；对重度慢 性肾功能衰竭者，可改善营养不良 能全力 整蛋白纤维型肠内营养制剂，为肠内营养混悬 液，含六种人体所需的重要膳食纤维，其中阿 拉伯果胶、菊粉、低聚果糖为可溶性纤维，在 肠道内可以酵解产生短链脂肪酸。 每1000ml溶液含蛋白质40g、脂肪39g、 碳 水化合物123g、膳食纤维15g、维生素 0.28g、矿物质、和微量元素3.5g等人
