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1、心悸概述 是指自觉心中急剧跳动,惊惕不安,不 能自主的一种病证。 常伴有气短、胸闷、眩晕、失眠、脉律 失常等症。或阵发性或持续性。因惊恐、劳累而发,时作时止,不发如 常人,病情较轻者为惊悸; 终日悸动,稍劳尤甚,病情较重者为怔 忡。素问.至真要大论篇: “心憺憺大动”灵素.本神篇: “心怵惕” 素问.痹论篇:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”“心 痹者,脉不通,烦者心下鼓” 张仲景金匮要略伤寒论提出: 主要病因:惊扰、水饮、虚痨及汗后受邪等 炙甘草汤 隋代.巢元方诸病源候论.风惊悸候: ”风惊悸者,由体虚,心气不足,心之府为风邪所乘,或 恐惧忧迫,令人气虚,亦受于风邪,风邪迫于心,则惊 不自安,
2、惊不已,则悸动不定。“ 唐代孙思邈提出:因虚致悸 金元时代,刘河间:水衰火旺 朱丹溪:血虚、痰火 清代,王清任:瘀血内阻,血府逐瘀汤病因病机 体虚年高:素体虚弱、久病失养; 或劳欲过度,或年高体弱 他病影响:热病伤阴、失血过多、 久咳喘哮 饮食不节:嗜食膏粱厚味 七情所伤:心虚胆怯、长期忧思不 解或大怒大恐 感受外邪:风寒湿三气、风寒湿热 之邪、或温病疫证日久肝气淤滞 肺气壅滞脾肾阳虚痰饮上犯,逆凌于心温煦推动无力肺脾肾气虚气虚血瘀生化无源,气血不足-心失 所养肝肾阴虚-相火亢盛,扰动心神-心肾不交心虚胆怯-心神不宁心悸气滞血瘀气滞血瘀心脉瘀阻病位在心 涉及肝脾肺肾 病理因素:痰火、水饮、瘀血
3、 病理性质:虚实 虚:脏腑虚损,气血阴阳衰少实:痰火扰心,水饮凌心,心血 瘀阻 虚实之间或转化或兼夹并可互相影 响辨证要点 1.分清虚实 虚:心悸气短、神疲乏力、自 汗者为气虚;心悸头晕,面 色无华者属血虚;心悸盗汗 ,潮热口干者属阴虚;心悸 肢冷,畏寒气喘者属阳虚; 实:伴口苦便秘者为痰火; 心悸面浮,尿少肢肿者为水饮 ;心悸心痛,唇暗舌紫者为 瘀血2.详辩脉象变化 脉缓,促脉,结脉,代脉3.辨证辨病相结合 明确其原发疾病4.结合临床辅助检查 24小时心电图, 24 小时动态血压 胸片,心肌酶谱治疗原则 调补气血阴阳 根据气血阴阳亏虚的不同,分别采 用益气、养血、滋阴之法 分治痰火饮瘀 痰者
4、,化痰;火者:实者降火,虚 者清火;饮者,涤阴;瘀者活血化 瘀 佐以宁心安神 养心安神或重镇安神分型论治一.心虚胆怯 主症特点:心悸不宁,善惊易恐, (心虚心不自主,胆虚则决断无权) 少寐多梦,(心不藏神,神去则舍空)舌 苔薄白或如常,脉象动数或细弦( 心胆气虚,气血逆乱之相) 治法:镇惊定志,养心安神 方药:安神定志丸+琥珀、磁石、 朱砂一.心虚胆怯 组方:龙齿、琥珀、磁石:镇惊宁神: 朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定志 加减 心虚胆怯,神不自主而心悸者,加炙甘 草、黄芪 兼心阴不足,加柏子仁、酸枣仁、五味 子、天冬或天王补心丹 若心悸心烦,精神抑郁,胸胁时痛,加 柴胡、合欢皮、郁金二.心脾两虚
5、 主症特点: 心悸不安,怔忡、健忘、失眠 (心主血脉,心血不足,不能养心) 头晕目眩,面色无华 (心主血脉,其华在面,心血不能上荣于面,不能上承于脑) 神倦气短,或自汗(血虚及气,气血亏虚, 卫表不固) 舌淡红,脉细弱 (心血不足) 治则:补血养心,益气安神 方药:归脾汤组方: 当归、龙眼肉:补益心血;黄芪人参、 白术、炙甘草益气健脾以生血;茯神、 远志、枣仁,宁心安神;木香,行气, 使补而不滞。 加减:若乏力、气短、神疲明显,重用 人参、黄芪、白术、甘草,少佐肉桂, 取少火生气之意。兼心阴不足,见心烦 口干舌红,加麦冬、玉竹、北沙参、五 味子等。兼心气虚怯,善惊易怒,加生 龙齿。三 阴虚火旺
6、 主症特点: 心悸不宁,思虑劳心尤甚,心烦,手足 心热,少寐多梦(肾阴不足,水不济火,不能 上济于心,心火内动,扰动心神) 头晕目眩、耳鸣、面赤升火(阴亏于下,阳扰于上) 腰酸(腰为肾之府,肾阴亏虚,肾府失养) 舌红、苔少(阴虚火旺之候) 治法:滋阴清火、养心安神 方药 :黄连阿胶汤合朱砂安神丸 前方:滋阴清火,交通心肾、清心定惊 后方:泻心火,养心阴,补心血,宁心神其中,黄连、黄芩,清心火;阿胶、芍药、 鸡子黄滋养阴血。 加减:一般加酸枣仁、珍珠母、牡蛎等加强 安神定惊 阴虚而火不旺者,改用天王补心丹 肾阴亏虚,虚火妄动,见遗精腰酸,酌加龟 板、熟地、知母、黄柏,或加服知柏地黄丸 。 盗汗者
7、,加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛止 汗; 若阴虚夹有瘀热,可加丹参、赤勺、丹皮、 知母等清热凉血,活血化瘀; 兼有痰热,合用黄连温胆汤四 心阳虚弱 主症:心悸不安,动辄优甚,胸闷气短(久病体虚, 损伤阳气,水气凌心,心失温养),形寒肢冷,面色 苍白(心阳虚衰,血液运行迟缓,肢体失于温熏), 舌淡,苔白,脉沉细无力或脉象虚弱。(心阳不足, 鼓动无力)。 治则:温补心阳,安神定志 方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味 桂枝,甘草,温补心阳;龙骨牡蛎,安神定悸 加减:心阳不足明显,宜加人参、附子。兼有阴伤, 加麦冬、玉竹、五味子。 变证 1.病重,汗出肢冷,面青唇紫,喘不得卧,重用人参 、附子,加黑锡丹。 2
8、. 肾阳不足者,或出现迟脉、结脉、代脉者,选麻黄 附子细辛汤。五 痰火扰心 主症特点: 心悸时发时止,受惊易作(痰火扰心,心神不安 ) 胸闷烦躁,失眠噩梦(痰火内蕴,损伤心气,阻 遏气机,痰火上扰心神) 口苦,便秘(津液被灼)苔黄腻,脉弦滑(痰热 之象) 治法:清热化痰,宁心安神 方药:黄连温胆汤 黄连:清心降火除烦;半夏:橘红,茯苓,燥湿 化痰,行气降逆;生姜、大枣,甘草和中 加减:火郁伤阴:舌红少津,加天麦冬、天花粉 若痰火壅结,俯气不通,加全栝楼、生大黄。六 风热扰心 主症特点:心悸胸闷,胸骨隐痛,身热 或微恶风寒,咽痛,四肢酸楚或咳痰, 苔薄脉浮(感受风热之邪,由表入里, 客及咽卫,正
9、邪相争,内舍于心,阻塞 心脉,心气受阻) 治法:疏风清热,通络宁心 银翘散加减(加丹参、玉竹、太子参、 苦参养阴宁心) 加减:邪入气分,热毒盛,加石膏、知 母、黄连、板兰根七 心血瘀阻 主症特点:心悸,胸闷,(心主血脉, 心脉瘀阻,心失所养,心阳被遏)心痛 时作,痛如针刺(心络孪急)唇紫,舌 紫舌暗紫,或有瘀斑,脉涩或结代(淤 血阻滞) 治法:活血化瘀,理气通络 方药:桃仁红花煎 加减:阳虚致瘀:加附子,桂枝,干姜 胸痛甚,加乳香,没药,三七病案分析 李,女,37岁 职员 1989年12月13日就诊 20年前曾有膝、踝关节肿胀疼痛、发热病史 ,近二年来经常在疲劳后出现心慌,外院诊 断为风湿性心脏病休息后能好转,故未予重 视。平日畏寒怕冷,胃纳欠佳多食易腹胀, 神疲乏力,耳鸣腰酸。近一周来,发现小便 量少、下肢浮肿。今晨起床后突觉心慌、胸 闷、气喘,艰于平卧,休息后不能缓解。刻 诊:面色苍白,肌肤潮湿,口唇紫,舌紫暗 ,苔薄白,脉细弱,脉律不齐。 查EKIT:HR94/分,房颤律。第一步:明确诊断 第二步:寻找病因病机 第三步:辨清虚实缓急 第四步:辨别涉及脏腑第五步:应作哪些进一步检 查第六步:治疗