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1、医院评审PDCA案例准备 二甲办 刘阿仲 二0一六年八月西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院内容提要西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院PDCA来源 美国质量管理专家戴明博士首先提出，所 以又称为“戴明环”。|它是全面质量管理所 应遵循的科学程序。全面质量管理活动的 全部过程，就是质量计划的制订和组织实 现的过程，这个过程就是按照PDCA循环， 不停顿地周而复始地运转的。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院戴明和他对品质管理所做的贡献威廉.爱德华.戴明，1900年10月14日出生于美国依阿 华州的苏市. 1921年，他从怀俄明州立大学毕业，并取得电气工程 学士学位. 1925年, 他从科
2、罗拉多大学获得硕士学位, 1928年, 又 获得耶鲁大学的博士学位. 这两个学位都是关于数学和 数学物理学的。1950年，日本科工联合会设立了戴明奖，并且每年都 在日本颁发，以奖励那些为统计理论做出突出贡献的 人.背景知识背景知识西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院PDCA的含义 PDCA的含义如下： P（Plan）-计划，根据任务的目标和要求 ，制定科学的计划； D（Do)-执行，实施计划； C（Check)-检查，检查计划实施的结果与 目标是否一致； A（Action)反馈，处理，对总结检查的 结果进行处理，成功的经验加以肯定并适 当推广、标准化；失败的教训加以总结， 未解决的问题放到下
3、一个PDCA循环里。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院*6西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院戴明博士最早提出了PDCA循环的概念；PDCA循环能适用于任何一项活动；PDCA循环是一种合乎逻辑的工作程序； DoPlan戴明环（PDCA）CheckAction戴明环戴明环西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院PDCA含义PLAN 计划方针、目标的确定和活动计划的制订； 凡事均有计划而为之，谋定而后动，则在战略上已处于先赢； 计划前的调研:可行性、可操作性、利润回报等； 计划的周密程度决定成果。DO 执行具体运作，实施计划的内容；按计划做事，心中有数；分工合作，共同达成目 标。 ACTION
4、 行动或处置总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定； 失败的教训也要总结，以免重现。 没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。CHECK 检查 依据目标规划每个环节的指标要求； 按要求检查，检讨行动得失；对于不足，提出改善的规划或建议。 西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院PDCA循环的基本特点西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院PDCA循环的基本特点PCAD西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院11PDCA的内涵及实质2、PDCA的特征是追求改变、追求完善、追求卓越1、PDCA是一种不断进步、持续改进的管理科学3、PDCA是针对质量过程，以期达到量化和精细化管理5、PDCA
5、要求建立具体目标，并确定完成的期限及时效4、PDCA要求数字化，根本原因分析，有评估、追踪和考核西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院12PDCA蕴含的最重要、最本质的内涵-80%的不足归诸于20%的原因，但我们常常花费过多的精力处理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解决根本原因的方案PDCA要做的就是-找到原因、找到最佳改进方案并验证其效果西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院13医院开展PDCA的意义PDCA适用于全院、全员不仅适用于医院整体质量管理，也同样适用于 医院各处、科室、个人等各项工作的持续改进；通过PDCA把医院各项工作有机联系起来，彼此 协同，互相促进。西安交通大学第二临
6、床医学院附属济仁医院PDCA循环的基本特点P D C A 四个阶段直方图、控制图、因果图、排列图、关系图、分层法 、统计分析表 七种工具 分析现状，发现问题； 执行，按措施计划的要求去做； 分析质量问题中各种影响因素； 检查，执行结果与目标进行对比； 分析影响质量问题的主要原因； 标准化，总结经验，制定标准； 针对主要原因，采取解决的措施； 把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。八个步骤西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院WHYWHYWHATWHATWHEREWHEREWHOWHOWHENWHENHOWHOWH1W5PDCA循环的基本特点 检查，执行结果与目标进行对比； 标
7、准化，总结经验，制定标准； 把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。 分析现状，发现问题； 分析影响质量问题的主要原因； 分析质量问题中各种影响因素； 针对主要原因，采取解决的措施；八个步骤 执行，按措施计划的要求去做；西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院5W1H工作方法任务是什么？目标是什么？要求什么时间 完成？各阶段的时间 要求由谁主要负责 ？参与者有谁？为什么要做这项 工作？工作的地点在哪？任务怎么执行？需要采取哪些措施？WHENWHENwhywhyWHOWHOWHEREWHEREHOWHOWWHATWHAT西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院5W1H工作方法是什么5
8、W1H定律流程原理工具西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院*二二二级综合医院评审标准（2012版 ）实施细则框架与特点西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院*12第三章 患者安全34第一章 坚持医院公益性第二章 医院服务第四章 医疗质量安全管理与持续改进5第五章 护理管理与质量持续改进6第六章 医院管理7第七章 监测统计指标西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院主要内容共7章69节357条 标标准与监测监测 指标标 第1至第6章63节321条583款标准，用于医 院自我评价与改进，并作为对二级综合医 院实地评审 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标
9、的监测与评审后的追踪评价西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院名称节条款核心条款 第一章医院功能任 务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安 全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与 质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333第一章至第六章各章节的条款分布 *新一轮等级医院评审工作的特点 指导医院加强日常管理与质量持续 改进 注重内涵管理和过程管理 运用PDCA管理工具西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院评审方式的转变 原来对结对结 果采用的千分制，转变为转变为 运用质质量管理PDCA（P即plan，
10、D即do，C即check，A即action）的原理，为为每条标标准执执行力分为为“A档，优优秀”、“B档，良好”、“C档，合格”、“D档，不合格”“E档，不适用”五档，保持了标标准条款之间间的公平性。西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院评审结 果表达方式 评审结果采用“五档表达方式” D 不合格E 不适用B 良好PDCA 循环等级评审遵循的原理A 优秀C 合格E-不适用，是指卫生行政部门根据 医院功能任务未批准的项目，或同 意不设立的项目西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院达标率90%完全达到有持续改进且成效良好做到PDCA 达标率80%一般水平以上 有监管有结果做到PDC 达标率60%一
11、般水平 有机制且能有效执行仅做到PD 达标率60% 一般水平以下,仅有制度 或规章或流程,未执行 仅P或全无A 优秀B 良好C 合格D 不合格标准条款的性质结 果 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改 进，成效 良好有监管有 结果有机制 且能有效 执行仅有制度或 规 章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院第一章至第六章评审结果项目 类别第一章至第六章基本标准核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院三、常用质量管理方法
12、及工具西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院质量管理方法之-PDCA-CQI 质量持续改进（continuous quality improvement ，CQI ） CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。 即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立 CQI小组；C：明确现行流程和规范；U ：问题的根本原因分析；S：选择流程改 进的方案）来立项， 利用PDCA（计划、实施、检查、处理） 的工作模式来实现质量不断创新西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程 P P计计 划划D D实实 施施C
13、 C检检 查查A A处处 理理西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院“F”阶段 发现问题 Find a process to improve 选择有待改进的问题 高风险、高频率、易出问题 确定CQI是解决该问题的最佳途径 定义问题的范畴西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院 领导层指定的重要领域XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用 内/外部顾客的抱怨“CT预约排队时间太长了！” 不良事件或近似错误严重不良事件西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院 监控指标的不良趋势某病区某年满意度调查的趋势图西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院“O”阶段 成立CQI小组 Organize a team
14、that knows the process 确定CQI小组组长 从医院的不同层面恰当地选择小组成员 必要时确定一位协调员指导小组工作 CQI小组成员达成一致的改进目标610人西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院 CQI小组是临时性组织西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院“C” 阶段 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的 信息 Clarify the current knowledge of the process 画出流程图 识别该流程所涉及的人员、制度、方法 、环境等信息 找出关键质量特性（KQC, Key Quality Characteristics） 建立流程监控指标并收集数
15、据西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院“U” 阶段 问题的根本原因分析 Understand the causes of process variation 使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据 深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院“S”阶段 选择流程改进的方案 Select the process improvement 运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案 分析后确定最佳改进方案 对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少 与医院宗旨相一致 一些措施可能需要获得批准后才能执行西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院方案1方案2方案3方案4关键 问题“P”阶段 计划阶段 Plan the improvement and continued data collection 制定行动计划和资料收集与分析计划， 明确： 谁在什么时间内完成哪些任务 实施过程如何控制 实施多长时间 在改进过程的哪些环节实施测量 数据如何收集西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院“D”阶段 实施阶段 Do the improvement, data collection, and analysis 实施改进措施 收集数据西安交通
