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1、唐山职业技术学院外科教研室 黄秋学胆道疾病的护理胆道解剖生理胆道解剖生理l胆道系统:包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及Oddi括约 肌。肝内胆管:F毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆 管肝内左、右肝管F左、右肝管为一级支；左内叶、左外叶、右 前叶、右后叶胆管为二级支；各肝段胆管为三 级支。胆道解剖生理胆道解剖生理肝外胆管F左右肝管:左肝管长2.54cm, 右肝管长约23cm, 直径均为0.3cm。F肝总管:长约3cm ,直径约为0.40.6cm，来自肝叶 (段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合, 即副肝管。术 中注意识别。F胆总管:长约79cm，直径约为0.60.8cm。在肝 十二指肠韧带右缘，门静脉右
2、前方，肝动脉右侧下 行，70与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口 于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围 绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石 易嵌顿于此。 胆道解剖生理胆道解剖生理胆囊F胆囊:呈梨形，长812cm，宽35cm，容积40 60ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分 界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门 (Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。F胆囊管:长24cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘 膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊 管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。F胆囊血管:胆囊动脉来自肝右动脉；胆囊静脉
3、由胆囊 床流入肝内门静脉。F胆囊三角:由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进 行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有 重要意义。胆道解剖生理l胆囊的生理功能浓缩功能:胆囊24h能接纳约500ml由肝脏分泌的 胆汁，90%的水分被吸收，胆汁浓缩510倍。排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经收缩 分泌粘液:胆囊粘膜每天分泌约20ml粘液性物质， 主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时 呈白胆汁、胆囊积液。胆道解剖生理l胆汁成分、分泌胆汁成分:水(97%)，胆汁酸与胆盐，胆色素，脂 质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质
4、。 PH 6.08.8 胆汁的分泌:成人每天由肝细胞、胆管细胞分泌胆 汁8001200ml。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加， 交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、 胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌；生长抑素 、胰多肽等则抑制胆汁分泌。胆道解剖生理l胆汁的作用:乳化脂肪协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸胆道解剖生理l胆汁代谢胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆 汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为 肠肝循环。正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶 粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固 醇便沉淀结晶形成胆固醇
5、结石。大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红 素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素 钙，沉淀后即成为胆色素结石。胆固醇不溶于水 而溶于胆汁。胆汁中的胆盐盐和 磷脂形成的微胶粒将 胆固醇包裹于其中， 而使其溶解。用等边边三角形来 表示三种成分的最高 溶解度。在ABC曲线线内为为 溶解状态态，在ABC曲 线线以外时则时则 呈过饱过饱 和状态态而析出结结晶 致石性胆汁。胆道疾病特殊检查l超声检查：B超是一种无创、快速、简便、经济而准确 的检查方法，是诊断胆道疾病首选方法。F诊断胆道结石:对2mm以上结石诊断准确率 达95%以上。F鉴别黄疸原因:对梗阻性黄疸定位和定性准确 率在93%9
6、6%。F检查其他胆道疾病:胆囊炎、胆道肿瘤、胆道 蛔虫、先天性胆道畸形等。胆道疾病特殊检查F术中B超检查:提高诊断率、指导取结石。 腹腔镜手术中利用特制探头进行B超检查。F检查前护理:1.检查前禁食812h，禁饮4h。检查前晚 清淡饮食。2.检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道 气体。胆道疾病特殊检查l放射学检查：腹部平片: 15%胆囊结石显示。口服法胆囊造影:已渐为B超替代。静脉法胆道造影:已被B超、内镜逆行胰胆管造影 （ERCP）、磁共振胆胰管造影(MRCP)所取代。经皮肝穿刺胆管造影(PTC)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术中及术后胆道造影CT和MRI经皮肝穿刺胆管造影lPercutan
7、eous transhepatic cholangiography,PTCl目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCD。l适应症:梗阻性黄疸ERCP失败，术后黄疸疑残余 石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。l造影前准备:心理护理:解释、说明必要性，消除紧张、恐惧；查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；碘过敏试验及普鲁卡因皮试；肌注维K110mgBid,23天，必要时用抗生素；检查前一餐禁食，检查前2h灌肠一次备药：60%泛影钠60ml、 30%泛影钠30ml、1% 普鲁卡因20ml。经皮肝穿刺胆管造影l造影后护理当日卧床休息，无不良反应可进流质；定时测血压、脉搏、呼吸、注意内出血或 休克；观察腹部
8、，注意胆汁性腹膜炎及胆管炎；经皮肝穿刺置管引流（PTCD）后，妥善固 定引流管，保持引流通畅，观察记录引流情 况；适当使用止血药及抗生素。内镜逆行胰胆管造影lendoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCPl目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆 汁、胰液、取石。l适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌 、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如oddi 括约肌切开。l检查前准备心理护理:解释、说明目的，消除顾虑；术前6h禁饮食；术前30min肌注阿托品0.5mg和地西泮10mg；备药:76%泛影葡胺60ml、山莨菪碱20m
9、g、润滑止 痛胶1支内镜逆行胰胆管造影l检查后护理：卧床休息，无不良反应，造影后2小时可进 食可进食；观察生命体征变化，适当输液；注意腹部症状、体征，以防并发症；使用止血药和抗生素；造影后13小时及第2日晨测血淀粉酶。CT、MRIl电子计算机X线断层扫描（computed tomography,CT）:一种无创伤、安全的检查 方法，能比较准确判断胆道系统及肝胰占位性 病变，若加注静脉造影剂，更能显示胆总管。 检查前作碘过敏试验，禁食12h,禁饮4hl磁共振成像（nuclear magnetic resonanse imaging,MRI）:是一种无创伤、安全的检查方 法。胆道疾病特殊检查l胆道
10、镜检查术中胆道镜(Intraoperative choledochoscopy,IOC)适用于:F疑有胆管内结石残留；F术中发现与术前诊断不符；F疑有胆管内肿瘤；F胆囊造瘘取石术后；F腹腔镜取石术后。胆道疾病特殊检查术后胆道镜(Postoperative choledochoscopy,POC )适用于:F胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤；F胆道出血。单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行。严重胆道感染、有出血倾向者禁忌。胆道疾病特殊检查l核素扫描检查静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸（ 99mTc- EHIDA），可被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经 胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径
11、路的图像， 可用相机或单光子束发射计算机断层扫描（ SPECT）定时记录行动态观察。正常:35min肝影清晰，10min左右胆管、十二 指肠相继显影，胆囊多在1530min内显影，且均不 应迟于60min。本法优点:无创、辐射小；肝功损伤、血清胆红素 中度升高时亦可应用。胆石病 (cholelithiasis)流行病学l成年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者 多见。男女之比约1:3;随年龄增长差别缩小。4F征:Female, Forty, Fat , Fetationl近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多 于胆色素结石 。l自然人群发病率10%。l约20%40%胆囊结石可终生没有症状
12、，仅在体 检、手术或尸检时偶然发现，即所谓“ 静止结石”， 故实际发病率较临床为高。胆石病因l胆道感染:大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合 胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水 的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。l代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆 固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂 减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固 醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。胆石的类型 l胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬， 剖面呈放射状。X线不显影。l胆色素结石:75%位于胆管，
13、以胆红素为主。外观棕黑或棕红 色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不 显影。l混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐 等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石) 。、混合结石 胆色素结石 胆固醇结石常见结石剖面示意胆石分布l胆囊结石:约占全部结石的50%l肝外胆管结石:约占全部结石的20%30%l肝内胆管结石:约占全部结石的20%30%胆石分布胆囊结石 cholecystolithiasisl病因:综合因素所致，基本因素是代谢因素。胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞l临床表现约20%40%为静止性胆囊结石。症状性胆囊结石主
14、要表现F胃肠道症状:进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐 痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊“胃病”。胆囊结石F胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下 绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕 吐。有时为夜间发作。FMirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石， 因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、 反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。F胆囊积液:胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆 汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液 。积液透明无色，称“白胆汁”。F其他:继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌胆囊结石l辅助检查B超是首选检查方法口服法胆囊造影，可了解胆囊功能CT
15、、MRI价格昂贵，不宜常规采用l处理原则无症状的胆囊结石:观察、随诊有症状和并发症的胆囊结石:胆囊切除术。F开腹胆囊切除F腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 胆囊切除术电视腹腔镜技术电视腹腔镜技术腹腔镜胆囊切除术(LC)游离胆囊提起胆囊腹腔镜胆囊切除术(LC)游 离 胆 囊腹腔镜胆囊切除术(LC)钛 夹 夹 闭 胆 囊 管腹腔镜胆囊切除术(LC)钛 夹 夹 胆 囊 动 脉胆管结石 choledocholithiasisl分类：原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、 胆汁淤积、胆道蛔虫有关, 胆色素结石为主。继发性胆管结石:来于胆囊, 胆固醇结石
16、为主。肝外胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石l病因胆道感染、异物、梗阻、代谢因素继发性胆管结石l病理:胆管梗阻:一般为不完全性，近端扩张。继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道 出血。肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性 肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎:肝外胆管结石l临床表现: 典型表现为Charcot三联征。腹痛:右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵 发性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。寒战高热:约2/3出现寒战、高热，一般弛张热， 体温可达3940。黄疸:部分性或间歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性； 完全性梗阻，黄疸明显，进行性加深。体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿 大可被触及，有压痛。肝外胆管结石l辅助检查实验室检查:WBC、 N；血清胆红素值及1分钟胆 红素比值；血清转氨酶和/或碱性磷酸酶；尿中
