新生儿窒息复苏指南

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1、 新生儿窒息复苏重庆三峡中心医院 主任医师 谭 秋硕士生导师前 言新生儿窒息是导致全世界新生 儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原 因之一，每年五百万新生儿死亡中 约有一百万死于新生儿窒息。为进 一步提高医务工作者进行窒息复苏 的技术水平，降低我国新生儿窒息 的病死率和伤残率，卫生部妇幼保 健与社区卫生司与美国强生儿科研 究院于2004年建立和启动了新生儿 窒息复苏培训项目。通过数年的努 力，取得了显著成效，但是，还有 许多不规范操作仍在使用，加强新 生儿复苏技术的培训仍然任重而道 远。新生儿窒息胎儿-新生儿过度建立呼吸循环转变 影响过度的因素胎儿成熟度围生期窒息分娩方式产科麻醉或镇痛新生儿疾病新生

2、儿窒息定义- 新生儿窒息 是指胎儿娩出后1min,仅有心跳 而无呼吸或未建立规律呼吸的缺 氧状态 依据美国儿科学会和美国心脏协会编著的新生儿窒息复 苏教材，结合我国实际组织有 关专家编写了新生儿窒息复苏 指南。该指南对新生儿窒 息复苏的原则、方法以及评价等 进行了阐述。文字简练，通俗易 懂，实用性强。为指导广大临床 工作者进行新生儿窒息复苏，降 低新生儿窒息死亡将发挥积极的 作用。目标 一、确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿窒息复苏技术的医护人员在场。 二、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护和查房等。产儿科医师共同

3、保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。 三、在卫生行政领导干预下将新生儿窒息复苏指 南及常规培训制度化，以进行不断地培训、 复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医 院须建立由产科、儿科医师、助产士(师)及麻醉师组成的复苏领导小组。原则在ABCDE复苏原则下,新生儿窒息复苏可分 为4个步骤(1)基本步骤:包括快速评估、初步复苏及评估（2)人工呼吸:包括面罩或气管插管正压人工呼 吸(3)胸外按压(4)给予药物或扩容输液 新生儿窒息复苏应强调开放气道和正压通气 显示复苏程序的倒三角新生儿窒息复苏 一、复苏准备 (一)每次分娩时有1名熟练掌握新生儿窒息复苏 技术 的医护人员在场，其职责是照料新生儿 。 (二

4、)复苏1例严重窒息儿需要儿科医师和助产士( 师)各1人。 (三)多胎分娩的每例新生儿都应由专人负责。 (四)复苏小组每个成员都须有明确的分工，每个 成员均应具备熟练的复苏技能。 (五)检查复苏设备及药品，保证齐全，并且功能 良好。 首先准备新生儿保暖设备。 准备氧气源。 准备复苏器械：复苏气囊、面罩、吸球、各 种型号的一次性吸引管、负压吸引器、胃管 、注射器、听诊器 准备必要的复苏药物：1：10000肾上腺素、 生理盐水、 5%碳酸氢钠二、复苏的基本程序评估决策措施的程序过程在整个 复苏中不断重复。图1 复苏的基本程序 评估主要基于以下三个体征：呼吸 、心率、肤色。通过评估这三个体 征中的每一

5、项来确定每一步骤是否 有效。尽管同时评估这三项，但明 显降低的心率对于决定进入下一步 骤是最重要的。出生是否足月？ 是否羊水清？ 是否有呼吸和哭声？ 是否肌张力好？保温 摆正体位， 通畅气道（必要 时） 擦干,刺激, 重新摆正体位评价心率、呼吸和肤色常压给氧常规护理 保温 必要时通畅气道 擦干 评估肤色观察护理是正常呼吸心率 100 及 肤 色红润否紫绀 肤色红润2006 NRP 2006 NRP 流程图流程图Harris AP et al. J Pediatr 1986;109:117 Reddy VK et al. Clin Pediatr 1999;38:87 Toth B et al.

6、 Arch Gyn Obst 2002;266:1052006 NRP 2006 NRP 流程图流程图出生是否足月？ 是否羊水清？ 是否有呼吸和哭声？ 是否肌张力好？保温 摆正体位， 通畅气道（必要时） 擦干,刺激, 重新摆正体位评价心率、呼吸和肤色常压给氧常规护理 保温 必要时通畅气道 擦干 评估肤色观察护理是正常呼吸心率 100 及 肤 色红润否紫绀肤色红润2006 NRP 2006 NRP 流程图流程图Harris AP et al. J Pediatr 1986;109:117 Reddy VK et al. Clin Pediatr 1999;38:87 Toth B et al.

7、Arch Gyn Obst 2002;266:10530秒正压人工呼吸 正压人工呼吸 胸外按压给肾上腺素 和/或 扩容复苏后护理呼吸暂停 HR 100 及 皮肤红润HR 60HR 100次/min,可逐步减 少并停止正压人工呼吸.。如自主呼吸 不充分,或心率2min)可产生胃 充盈,应常规插入8F胃管,用注射器抽气和 在空气中敞开端口来缓解。胃管插入的深 度为鼻梁到耳垂再到剑突的距离。胸廓扩张不良的可能原因和措施面罩型号应正好封住口鼻，但不能 盖住眼睛或超过下颌。 3.使用注意点( 1)新生儿窒息复苏成功的关键是建立充分的正 压人工呼吸。用90%-100%氧快速恢复缺氧症状， 如不能得到氧可给

8、新生儿用空气进行正压通气。(2)国内使用的新生儿窒息复苏囊为自动充气式 气囊(250mL)，使用前要检查减压阀。有条件最 好配备压力表(包括最大吸气压力及呼气末正压 调节)。要达到高浓度氧(90%-100%)需要连接储 氧器。40%氧浓度则不需要连接储氧器，适宜于 暂时无空气氧气混合仪的单位对早产儿复苏时的 使用。(3)自动充气式气囊不在正压状态(即手挤压 气囊)时气囊的鱼嘴样阀门组不会打开，因此 自动充气式气囊-面罩不能用于常压给氧。(四)喉罩气道和T-组合复苏器(T-Piece)指南推荐县级以上医疗单位尤其是 三级医院及三级助产单位需要使用或创 造条件将T-组合复苏器用于足月儿及早 产儿，

9、对VLBW儿的复苏更能提高效率和 安全性。喉罩气道可向无气管插管条件 的基层助产单位推广使用。喉罩气道：喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置(1)指征:a、新生儿窒息复苏时如气囊一面罩通气 无效,气管插管失败或不可行时，喉罩气道能提 供有效的通气;b、小下颌或相对大的舌如Robin 综合征和唐氏综合征患儿 。1 1(2)方法喉罩气道由一个可扩张的软椭圆 型边圈(喉罩)与弯曲的气道导管连接而 成,弯曲的喉罩越过舌得到比脸部面罩更 有效的双肺通气。采用“盲插”法，用 食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口 腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方 ，经向喉罩边圈注入空气约4mL后，扩张 的面罩覆盖喉口并

10、使边圈与咽下区的轮 廓一致。该气道导管有一15mm接管口可 连接复苏囊或呼吸器进行正压通气T-组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置T-组合复苏器(1) 指征:用于新生儿和早产儿正压人工呼吸。 (2)用法:需接上压缩气源，氧气由T-组合复苏器的患 者气体出口经一个管道输送到患者端，与面罩相连使与 口鼻密封或与气管导管相连。 预先设定最大吸气压力 (PIP)为20或25cmH2O，呼气末正压(PEEP)5cmH2O，最大 气道压(安全压)30-40cmH2O。操作者用拇指或食指关闭 或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间,使氧气 直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP

11、 ，维持功能残气量，更适合早产儿窒息复苏时的人工通 气的需要。本装置操作容易，使用灵活，压力输出安全 正确及操作者不易疲劳(五)喉镜下经口气管插管 1.气管插管指征：(1)需要气管内吸引清除胎粪时；(2)气囊-面罩人工呼吸无效或要延长时;(3)胸外按压的需要;(4)经气管注入药物时;(5)特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出 生体重儿。 2.准备：进行气管插管必需的器械和用品应存 放在一起，在每个产房，手术室，新生儿室 和急救室应随时备用。常用的气管导管为上 下直径一致的直管(无管肩)，不透射线和有 厘米刻度。如使用金属管芯,不可超过管端 。本表提供气管导管型号和插入深度的选择方法。不同体重 气

12、管导管型号和插入深度的选择体重(g) 导管内径(ID)(mm) 唇-端距离(cm*)1000 2.5 62000 3.0 73000 3.5 83000 4.0 9注:*为上唇至气管导管管端的距离3.方法: (1)左手持喉镜，使用带直镜片(早产儿用0号, 足月儿用1号)的喉镜进行经口气管插管。将 喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前， 小指靠在新生儿骸部提供稳定性。喉镜镜片 应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边 ,推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。 (2)暴露声门：采用一抬一压手法，轻轻抬起 镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向 移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。 如未完全暴露,操作者用

13、自己的小指或由助 手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移 有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜 片顶端来抬起镜片。(3)插入有金属管芯的气管导管,将管端置 于声门与气管隆凸之间,接近气管中点 。 (4)整个操作要求在20s内完成并常规作1 次气管吸引。插入导管时,如声带关闭, 可采用Hemlish手法,即助手用右手食， 中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快 速按压1次促使呼气产生,声门就会张开 。4.胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎 粪时,将胎粪吸引管直接连接气管导管, 以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏 者用右手食指将气管导管固定在新生儿 的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手 控口使其产生负

14、压,边退气管导管边吸引 ，3-5s将气管导管撤出。必要时可重复 插管再吸引。5.判断导管管端位于气管中点的常用方法:(1)声带线法(导管声带线与声带水平吻合); (2)胸骨上切迹摸管法:操作者或助手的小指 尖垂直置于胸骨上切迹,当导管在气管内前 进小指尖触摸到管端示管端已达气管中点; (3)体重法:体重1000、2000、3000g新生儿唇 一端距离分别为6、7、8cm。头位改变会影 响插入深度。6.确定导管位置正确的方法:(1)胸廓起伏对称; (2)听诊双肺呼吸音一致,尤其是腋下, 且胃部无呼吸音; (3)无胃部扩张;(4)呼气时导管内有雾气;(5)心率，肤色和新生儿反应好转。（四）胸外按压

15、 1. 指征：100%氧充 分正压人工呼吸30s 后心率 60次/min， 开始胸外按压，并继 续正压人工呼吸。2. 方法： 应在胸骨体下1/3进 行按压（两乳头连线 下方，剑突之上。） ：（1）拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新 生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手 环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较 好的控制压下深度并有较好的增强心脏收 缩和冠状动脉灌流的效果；（2）双指法：右手食、中两个手指尖放 在胸骨上，左手支撑背部。其优点是 不受患儿体型大小及操作者手大小的 限制。 3.胸外按压和正压人工呼 吸须默契配合:避免同 时施行。胸外按压和人 工呼吸的比例应为3：1 ，即90次/min按压和

16、30 次/min呼吸，达到每分 钟约120个动作。因此 ，每个动作约1/2s，2s 内3次胸外按压1次正压 呼吸。30s重新评估心 率,如心率仍10min)缓慢推入。在进 一步的临床评估和观察反应后可重复 注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰 当的扩容会导致血容量超负荷或发生 并发症,如颅内出血。3.新生儿窒息复苏时不推荐使用碳 酸氢钠和纳洛酮。短暂心肺复苏 中不主张使用碳酸氢钠，对新生 儿有潜在的不利作用，只有长时 间复苏时并在有效通气下才用。4.脐静脉插管:脐静脉是静脉注射的最佳 途径,用于注射肾上腺素或扩容剂。可 插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管 ,导管尖端应仅达皮下进入静脉,轻轻抽 吸就有回血流出。插入过深,则高渗透 性和影响血管的药