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1、卫生部 填写说明 莎车县人民医院2012012 2. .9 9. .6 6新住院病案首页填写培训病案质控中心 1、卫生部修订住院病案首页的通知 2、卫生部住院病案首页 3、病案首页的作用 、目的 4、病案首页项目设计原则 5、卫生部2011版住院病案首页修改项 6、修订说明（共23类） 7、部分项目填写说明 内 容新住院病案首页填写培训病案质控中心 卫生部修订住院病案首页的通知 卫生厅转发通知 卫生部通知新住院病案首页填写培训病案质控中心 卫生部住院病案首页新住院病案首页填写培训病案质控中心 病案首页的作用1.为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、 信息化管理水平； 2.加强医疗质量管理
2、与控制工作，完善病案管理，便 于统计分析； 3.为付费方式改革提供技术基础； 4.为方便对患者随访及统计患者来源等信息；新住院病案首页填写培训病案质控中心 修订首页目的为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、 信息化管理水平； 加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便 于统计分析； 为付费方式改革提供技术基础； 为方便对患者随访及统计患者来源等信息； 为与DRGs接轨做准备。 新住院病案首页填写培训病案质控中心 病案首页项目设计原则n n可及性：每一项应考虑是否易于采集。可及性：每一项应考虑是否易于采集。 n n科学性：每一项目的制定应该有明确的意义科学性：每一项目的制定应该有明确的意
3、义（如：删（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。除了确诊日期、诊断符合率等）。 n n客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判 断的指标项目断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。（如：删除了出院情况、入院时情况）。 n n减少临床医师工作量：尽量通过减少临床医师工作量：尽量通过HISHIS、电子病历系、电子病历系 统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人 员填写、录入完成采集。员填写、录入完成采集。新住院病案首页填写培训病案质控中心 卫生部卫生部20112011版住院病案首页中：版住院病案
4、首页中：n n新修订了新修订了9 9项项 n n增加了增加了2020项项 n n删除了删除了1515项项 n n调整了调整了5 5项。项。新住院病案首页填写培训病案质控中心 p“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组 织机构代码”项目； p“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式” ； p 增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿 入院体重”。 p 增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者 随访及统计患者来源等信息； p 增加了“入院途径” ； p“病室”修订为“病房” 。主要变化 新住院病案首页填写培训病案质控中心 增加了门（急）诊诊断“疾病编码” ； 删除了“入院时情况
5、”、“入院诊断”、“入院后确诊日 期”。 调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其 他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目， 修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病 码”； 增加了损伤、中毒的“疾病编码”； 删除了“医院感染名称” 。主要变化 新住院病案首页填写培训病案质控中心 增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码 ”及“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当 增加“肿瘤形态学编码”等项目； “药物过敏”增加了“有、无”选项； 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”； 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。主要变
6、化 新住院病案首页填写培训病案质控中心 将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师 ”，删除了“研究生实习医师”签名项，提出可以使用 电子签名； 增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范 工程的需要； 对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调 整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了 “手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 主要变化 新住院病案首页填写培训病案质控中心 增加了“离院方式”有关项目； 增加了“是否有出院31天内再住院计划”； 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目； 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、 “随诊”、“随诊期限”、“
7、示教病例”、“输血反 应”、“输血品种”等项目； 对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统 计分析 。 主要变化 新住院病案首页填写培训病案质控中心 2001年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按2001 年版执行； 签名可使用手写或可靠的电子签名； 凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数 字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”； 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国 统一的ICD-10编码执行； 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医 院级别类别增加具体项目。 基本要求 新住院病案首页填写培训病案质控中心 u医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名
8、称，按照医疗机构 执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前 按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写 ，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 填写说明 新住院病案首页填写培训病案质控中心 医疗付费方式 婚姻 健康卡号 现住址 第N次住院 户口地址 病案号 工作单位及地址 年龄 联系人“关系” 新生儿情况填写 入院途径 出生地 籍贯 转科科别 身份证号 实际住院天数 职业 门（急）诊诊断 填写说明 新住院病案首页填写培训病案质控中心 新生儿情况填写：产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期 住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生 儿入院体重”。新生儿出生
9、体重指患儿出生后第一 小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生 儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到 10克。 填写说明 新住院病案首页填写培训病案质控中心 出院诊断： 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花 费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主 要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主 要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其 他诊断，包括并发症和合并症。 填写说明 新住院病案首页填写培训病案质控中心 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要 原因的疾病（或健康状况） 原则：患者一次住院只能有
10、一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断 患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断主要诊断的选择新住院病案首页填写培训病案质控中心 外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选 择主要诊断；择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择 主要诊断；由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执 行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断 。主要诊断的选择新住院病案首页填写培训病案质控中心 该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状
11、,异常发现 ，或者其它影响健康状态的因素。 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICDICD -10-10临床版临床版1818章中的症状、体征和不确定情况不能用做章中的症状、体征和不确定情况不能用做 主要诊断。主要诊断。 少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ /或提供的治或提供的治 疗，确定的疗，确定的2 2个或个或2 2个以上诊断同样符合主要诊断标准，个以上诊断同样符合主要诊断标准， 其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主 要诊断。要诊断。医
12、师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断主要诊断的选择新住院病案首页填写培训病案质控中心 极少情况下，会有极少情况下，会有2 2个或个或2 2个以上对比的疾病诊断，如：个以上对比的疾病诊断，如： 不是不是就是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根（或类似名称），如果诊断都可能，应根 据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一 步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断 。 当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主
13、 要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并 发症做为主要诊断。发症做为主要诊断。主要诊断的选择新住院病案首页填写培训病案质控中心 如果出院时诊断仍为如果出院时诊断仍为“可疑可疑”的不确定诊断，则按照的不确定诊断，则按照 确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进 一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建 立的诊断的诊治极为近似）。立的诊断的诊治极为近似）。 多部位烧伤，
14、以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊 断断 多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断 。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊 断。断。主要诊断的选择新住院病案首页填写培训病案质控中心 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随 疾病。主要诊断的选择新住院病案首页填写培训病案质控中心 主要诊断的选择 肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 当对恶性肿
15、瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或 化疗即为主要诊断。化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断为主要诊断新住院病案首页填写培训病案质控中心 肿瘤：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确 定定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如： 穿穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的 恶恶性肿瘤。性肿瘤。 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤 依依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。然存在，仍以继发部
