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1、循环系统的评估护理部目的1.了解患者循环系统状态，识别存在 的和潜在的问题 2. 正确对患者进行心脏、外周血管等 的评估检查前的准备v1.检查环境应隐秘、安静； v2.光线亮度须充足，室温适宜； v3.病人取平卧位或坐位，坐位端正视 诊一、心前区外形一、心前区外形二、心尖搏动二、心尖搏动三、心前区其他部位搏动三、心前区其他部位搏动一、评估心前区外形v正常人心前区与右侧胸部相应部位对称 v病理改变： 心前区隆起 多见于先天性心脏病或儿童期患心脏病者 ； 大量心包积液。二、心尖搏动二、心尖搏动vv心脏收缩时，心尖冲击心前区左下方胸心脏收缩时，心尖冲击心前区左下方胸 壁，可引起局部肋间组织向外搏动，
2、称壁，可引起局部肋间组织向外搏动，称 为心尖搏动。为心尖搏动。vv 正常人心尖搏动位于胸骨正常人心尖搏动位于胸骨左侧第左侧第5 5肋间肋间 隙，锁骨中线内侧隙，锁骨中线内侧0.50.51.0cm1.0cm处，搏动处，搏动 范围的直径为范围的直径为2.02.02.5cm2.5cm。 vv(1)(1)生理因素：体型及体位对心尖博动生理因素：体型及体位对心尖博动的位置有一定影响的位置有一定影响 ; ;如：矮胖如：矮胖/ /瘦长型，卧位瘦长型，卧位/ /坐位，左侧卧坐位，左侧卧位位/ /右侧卧位右侧卧位1.1.心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变左心室增大时，心尖搏动向左下移位； 右心室增大时，心尖搏
3、动只向左移位 ； 先天性右位心，心尖搏动于胸部右侧相应部位v（2）病理因素：心脏疾病 胸部疾病 凡能使纵隔移位的疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。腹部疾病凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病，影响心尖搏动的 位置2.2.心尖搏动强弱及范围的改变心尖搏动强弱及范围的改变 v心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关。搏动增强：发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等搏动减弱或消失：心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气 肿负性心尖搏动：见于粘连性心包炎或右心室肥大者三、心前区其他部位搏动三、心前区其他部位搏动v胸骨左缘第3、4肋间搏动：见于右心室肥大。 v胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。 v剑
4、突下搏动：见于右心室肥大或腹主动脉瘤。 听诊v一、听诊的方法、部位 v二、心率和节律 v三、了解心脏杂音与体位的关系心脏瓣膜体表位置和听诊区v瓣膜听诊区：定义、划分 二尖瓣区听诊区：心尖区主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第2肋间隙主动脉瓣第二听诊区（Erb区）：胸左 3肺动脉瓣听诊区 ：胸左2三尖瓣听诊区：胸左4、5主动脉瓣区三尖瓣区二尖瓣区肺动脉瓣区听诊顺序：二尖瓣区听诊顺序：二尖瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区三尖瓣区听诊器的使用方法v钟形体件：用于听取低调声音 v鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声音 v钟形胸件必须轻轻置于皮肤上， v鼓型
5、胸件需要紧贴胸壁皮肤。绝不能隔着 衣服听诊二、评估心率v每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正 常成人心率60100次/分钟 v窦性心动过速 ：成人超过100次/分钟， 婴幼儿超过150次/分钟 v窦性心动过缓：60次/分听诊心率时间应30秒 二、评估心律v正常成人节律是规则的。临床听诊常见心律失 常：期前收缩、心房颤动 v期前收缩（premature beat）：在原来规则心律 的基础上突然提前出现的心脏收缩，继之有一 较长的间歇，称为代偿间歇。听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第一心音 明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该次脉 搏减弱或消失 v心房颤动：由于心房内异位节律点发出极高频 率的冲动
6、， 使心房肌发生快速而不规则的波动 ，此时心室率也极不规则的听诊特点：心室率快慢不一，心率和脉率不一 。 三、心脏杂音与体位的关系（了解）v左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂 音更明显 v坐位前倾：主动脉瓣关闭不全的舒张期泼 水样杂音更明显 v仰 卧 位：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关 闭不全的杂音更明显评估颈静脉充盈度v正常成人卧位时颈静脉充盈度不超过锁骨 上缘至下颌角距离的下2/3处，而立位或 坐位时不见充盈 v若取30-45度的半卧位时颈静脉充盈度超 过正常水平，称为颈静脉怒张，提示静脉 压升高，常见于右心衰、心包疾患及上腔 静脉综合症 评估周围动脉搏动v检查桡动脉、足背动脉搏动一级：搏动
7、消失(-)二级：隐约可扪及(+)三级：显著减弱(+)四级：轻度减弱(+)五级：正常(+)六级：明显增强(+)如患有心血管疾 病者应两侧对照 评估水肿情况v1.观察患者是否有水肿情况及水肿的部位 是双下肢、颜面部或全身性水肿。 v2.观察是凹陷性还是非凹陷性水肿。如为 凹陷性水肿，评估水肿的程度。评估时指 压水肿处，观察皮肤的凹陷程度和恢复情 况。水肿的分级v1.轻度水肿，凹陷2mm,并且迅速恢复。 v2.中度水肿，凹陷2-4mm，在10-15秒内恢复。 v3.中重度水肿，凹陷4-6mm，需要1分钟才能恢 复。 v4.重度水肿，凹陷6-8mm，2-5分钟恢复。 全身性水肿常见于慢性心衰、肝硬化、
8、肾病综合 症、怀孕。外周性水肿常见于深静脉血栓、淋巴水肿、心 衰，以及肿瘤引起的静脉回流障碍导致的水肿评估动脉血压 v测量血压，观察血压是否处于正常范围。 v患有某些特殊心血管疾病者(多发性大动 脉炎）分别测量左右上肢血压。 通常测量右上肢肱动脉血压。 下肢血压较上肢血压可高20- 40mmHg 评估循环系统其他相关指标 v如果患者存在血容量不足或心功能不全时 ，还可以监测中心静脉压、尿量、颈静脉 充盈情况及皮肤的温度、湿度等，并根据 医嘱抽取血常规。v 1.心悸严重度常与病情成正比。 （ ） v 2.初次、突发的心律失常、心悸多较明显。 （ ） v 3.紧张、焦虑及注意力集中时心悸易出现。
9、（ ） v 4.心悸如果是严重心律失常所致者可发生猝死，因此需要对其原因和潜在 的危险性作判断 （ ） v 5.心源性晕厥是由于心排血量骤减，中度或严重低血压引起脑供血骤然减 少或停止而出现的意识丧失。 （ ） v 6.正常人半坐卧位或立位时颈外静脉不显露，平卧时稍充盈，但仅限于锁 骨上缘距下颌角距离的下2/3以内 （ ） v 7.原发性高血压、冠心病多见于城市居民和脑力劳动者。 （ ） v 8.风湿性心脏病在住房拥护、环境潮湿的居民中发病率明显增高。 （ ） v 9.与活动有关的呼吸困难常见于心脏疾病。 （ ） v 1.心源性呼吸困难最常见于（ A ）A、左心衰竭 B、右心衰竭 C、心包积液
10、 D、心脏压塞 v 2.心源性呼吸困难最早出现的是（ B ）A、夜间阵发性呼吸困难 B、劳力性呼吸困难 C、端坐呼吸 D、呼气性呼吸困难 v 3.心源性呼吸困难不包括（ D ）A、劳力性呼吸困难 B、夜间阵发性呼吸困难 C、端坐呼吸 D、吸气性呼吸困难 v 4.心源性水肿特点不包括（ A ）A、首先出现在颜面部 B、发生机制为有效循环血量不足，肾血流量减少，水钠 潴留C、首先出现在身体低垂部位 D、呈压陷性水肿 v 5.下列哪项不是冠心病危险因素（ D ）A、脑力劳动为主 B、吸烟 C、A型性格 D、C型性格 v 6.心脏供血停止多久会发生阿斯综合征（ C ）A、3秒以上 B、秒以上 C、10秒以上 D、15秒以上 v 7.右心衰竭的表现不包括（ C ）A、恶心呕吐 B、下肢水肿 C、肺水肿 D、胸水 v 8.左心衰竭的临床表现不包括（ D ）A、呼吸困难 B、头晕、乏力 C、咳嗽咳痰 D、颈静脉怒张 v 9.为心律不齐的患者测脉搏需用测（ C ）A、15秒 B、30秒 C、60秒 D、120秒请大家业余时间自习以下内容：冠心病高血压心电图的基本知识甲亢乳房癌
