《循证医学评价和Meta分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《循证医学评价和Meta分析（82页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、系统评价和Meta分析西安交通大学流行病与卫生统计学科 主要内容第一节、系统评价第二节、META分析回顾v循证医学概念v五步曲（ask，access，appraise，apply，improve）v问题构成（PICO）v证据（evidences）治疗效果证据质量的分级系统综述随机试验对照研究病例系列个人经验最高最低GRADE分级标准推荐 强度具体描述高未来研究几乎不可能改变现有疗效评价 结果 中未来研究可能对现有疗效评估有重要影 响，可能改变结果的可信度。 低未来研究很有可能对现有疗效评估有重 要影响。 极低任何疗效评估都很不确定2004年GRADE证据等级第一节、系统评价（SR）一、系统评价
2、的定义 系统评价是对具体临床问题，运用系统、明确的方法检索全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。系统评价v系统评价(systematic review)一种按照严格的纳入标准广泛收集关于某一医 疗卫生问题的研究，对纳入研究进行全面的质量评 价，并进行定量合并分析或定性分析，以对该问题 进行系统总结的研究方法。 v分类防治性研究只纳入RCT诊断性试验病因学研究系统评价纳入病例对照研究和队列研究 系统评价的要点v 研究设计：需专业知识及研究能力v 严格评价：需流行病学知识v
3、 统计分析：需统计学基础v 结果解释：需专业及研究能力，客观，理性v 基本原则与原始试验的设计类似，原始试验以人为研究对 象及单位，系统评价以单个的临床研究论文为研究对象及 单位系统评价的方法和步骤1 拟定研究计划 2 制定纳入和排除标准 3 检索文献 4 根据入选标准选择合格的研究 5 评估研究质量 6 提取信息，填写过录表，建立数据库 7 分析、报告结果 8 总结报告明确研究目的提出检验假设注意特殊的亚组确定和选择研究的方法和标准提取和分析资料的方法和标准1、拟定研究计划中华医生网收集编目http:/www.dr- 结局指标客观研究设计方案例：静脉滴注硫酸镁能否降低急性心肌梗死死亡率 急性
4、心梗患者（未考虑梗死部位，患者性别、年龄） 干预措施为静脉使用硫酸镁与安慰剂比较 35天内病死率 设计方案为RCT2、制定纳入、排除标准原则 多途径、多渠道、最大限度途径 利用多途径广泛收集资料多种电子资源数据库 参考文献的追溯 注意 未正式发表“灰色文献”（grey literature ）这些文献中可能包含阴性研究结果 会议专题论文 未发表的学位论文3、检索文献寻找证据医学数据库或期刊网络资源二次研究库或刊原始研究库或刊lCochrane图书馆(Cochrane Library，CL)lOvid循证医学数据库http:/ 由美国NIH的医学应用研究事务所(Office of Medical
5、 Applications of Research,OMAR)制作，是一个关于卫 生技术评估的数据库。二次研究数据库二次研究刊循证医学期刊vACP Journal Club http:/www.acponline.org/journals/ac pjc vEBM(British Medical Journal) http:/ vBandolier http:/www.jr2.ox.ac.uk/banolier vJournal Club on the Web http:/www.journalclub.org v 中国循证医学杂志 http:/www.chinacochrane.org/zha
6、zhi/ lEMbase Database lMEDLINE 或 PubMedl中国生物医学文献数据库(CBMdisc)l中国循证医学/Cochrane中心数据库 CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织 建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照 试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。原始研究证据数据库原始研究期刊vLancet， vBMJ vJAMAv综合性医学杂志和临床问题所涉及的 相关专科杂志l美国国立指南交换中心（National Guideline Clearinghouse, NGC ）(http:/www.guideline.gov) l加拿大临床实践指南
7、 CMA Clinical Practice Guideline http:/www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml l实践指南国际网络 http:/www.guidelines-网络资源l Sumsearch (sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm) l TRIP Database 网站http:/ l Doctors Desk (英国国家保健服务系统) http:/drsdesk.sghms.ac.uk l CRD Database (英国国家保健服务评价与传播中心数据库 l http:/agatha.yor
8、k.ac.uk/welcome.htm) l NIH所属临床对照实验站：http:/clinicaltrials.gov/ 检索大量的文献根据入选和排除标准进行仔细的筛选挑出合格的研究进行系统综述4、根据入选标准选择合格的研究中华医生网收集编目http:/www.dr- full textExcludeNot sureIncludeInclude阅读标题和摘要排除可能符合纳入标准者对照纳入标准排除不肯定合格者纳入补充信息纳入收集相关文献阅读全文评价纳入研究的偏倚风险 研究设计和实施过程中避免或 减小偏倚的程度精确度（随机误差的程度） 一般用可信限的宽度来表示外部真实性 研究结果外推的程度两个研
9、究者独立评估研究质量评估分配方案隐藏、盲法和失访数据处理5、评估质量研究中华医生网收集编目http:/www.dr- Manager或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库注意对计量资料必须注明单位比较的两组有均数和标准差；计数资料要使用相同的率来表示6、提取信息，建立数据库提取的主要内容：一般资料(试验名称、作者、出处等)质量资料(随机、盲法、随访等)基线资料 (年龄、性别、严重度、病程等)干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对照措施 等)结局资料(死亡、残废、事件数等)v将每个纳入研究的特征列成表格v检查森林图，分析研究异质性v对纳入研究进行Meta分析或亚组分析v进行敏感性分析、检查漏
10、斗图7 分析和报告结果v汇报研究可能存在的偏倚v评价证据强度v汇报结论的适用性v考虑对今后研究的建议8、解释、总结报告第二节、Meta-分析一、概念：Meta-分析由Glass1976年首次命名。目前存在广 义和狭义两种概念：（1）广义当系统评价用定量合成的方法对资料进行了统计学处理 时称为Meta-分析。故Meta-分析是系统评价的一种，是一种 研究过程。（2）狭义认为只是一种定量合成的统计处理方法。 目前多认为Meta -分析是系统评价的一种类型，但系统评 价不一定都是Meta -分析，可以是定量的，也可以是定性的。系统评价与Meta分析的关系v 系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（
11、Meta分析）v 是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性v Meta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计学方法v 包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为定量系统评价v 如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.Meta-analysisSRReview二、Meta analysis的目的及适用性 v增加统计功效由于单个临床试验往往样本较小，难以明确肯定某种效应，而这些效应对临床医生
12、来说又可能是重要的。 v解决各研究结果的不一致性。v寻求新的假说。三、Meta analysis的局限性1 没有纳入全部的相关研究2 2 不能提取全部相关数据3 3 发表偏性（Publication bias）only studies with positive findings published / accepted4 4 用于合并统计的临床终点定义不明确四、异质性v任何研究间的变异都可称为异质性； v方法学变异或方法学异质性 （Methodological diversity or methodological heterogeneity） 研究的类型 vRCT vs 非随机对照研究，
13、v不同质量的研究v临床异质性（Clinical diversity or clinical heterogeneity）v观察对象 年龄，性别，人种，疾病程度，病程长短v干预措施 剂量，给药途径，疗程v结果测量指标 量度，测量时间，测量方法异质性分析vP0.10肯定没有异质性 vP0.05肯定有异质性 v0.10P0.05边缘值v2分析，P值为定性分析，只能说有无异质性 ，不能说异质性大小。检查一定假设条件下结果稳定性的方法 目的 发现影响meta分析研究结果的主要因素 解决不同研究结果的矛盾性 发现产生不同结论的原因 分层分析 按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按Mental-Haen
14、szel法进行合并分析 比较各组及其与合并效应间有无显著性差异五、敏感性分析可以用直观的图示方法表示 总结报告研究结果(线宽 表示其 95%CI)研究结果点估计值,其 大小代表该研究在 Meta分析中的权重无效应线各个研究合并 后的效应估计)通用统计软件中有Meta-analysis的程序：vSTATA vSAS vWinBUGS vNCSS六、偏倚及其检查偏倚的种类偏倚的检查中华医生网收集编目http:/www.dr- bias） 定位偏倚（location biases） 引用偏倚（citation bias） 多次发表偏倚（multiplepublication bias） 有偏倚的入选
15、标准（biased inclusion criteria） 1、偏倚的种类Meta分析检查上述偏倚的最佳途径 先根据一个基本的入选标准收集全部的研究再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析检查偏倚的程度漏斗图分析（funnel plots）计算失效安全数（fail-safe number，Nfs）2、偏倚的检查漏斗图 相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图漏斗图分析 1.根据图形的不对称程度判断Meta分析中偏倚有无2.基于治疗效应的精确度随样本量增大而增加这一事实1）漏斗图分析针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析 （Tang TL, 1999）如果Meta分析中没有偏倚，图形构成一个对称的倒置“漏斗”；如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可能存在(见右图)样本量小的研究结果通常分散在图形底部很宽的范围内样本量大的研究结果集中在图形上部一个较窄的范围内定义义 Meta分析中计计算需多少阴性研究结结
