非癌症其他疾病末期安寧緩和醫療照護讀書會

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1、長照體系之安緩和照護長照體系之安緩和照護103年9月13日(星期六) 19：4020：30 台大醫院西址第七講堂 臺北榮總家庭醫學部 安緩和醫學科林明慧主任103年長期照護Level II專業課程訓練學習目標總目標：了解安緩和照護之意義與內 涵，增進學員在長照體系推動安緩和 照護之意願與能力1. 知識學習目標：安緩和照護之意義與內 涵與相關法規 2. 態度學習目標：增進學員在長照體系推動 安緩和照護之意願 3. 技能學習目標：增進學員在長照體系推動 安緩和照護之能力3認識對末期病人的“急救(CPR)到底”對末期病人CPR不計一切代價去延長末期病人的臨 終瀕死期並增加痛苦， 殘酷的仁慈? 讓病人

2、不得好死? （From：陳秀丹醫師）4醫的目的解除痛苦 延長壽命當兩者不能得兼時最好的照顧 = 最多的醫措施 ? （插管、注射藥物、營養針 ）盡可能延長生命 = 盡可能延長死亡過程 ?（prolonging dying ）醫過度 與 醫不足 同樣傷害病人CPRCPR的臨床適應症與副作用的臨床適應症與副作用( (後果後果) ) 臨床臨床適應症適應症 突然心臟病發作、電擊、溺水、嚴重 外傷、可逆性呼吸衰竭的病人 對慢性逐漸衰竭的末期病人，多數是 延長病人的痛苦折磨，終歸一死 副作用副作用( (後果後果) ) 可能壓斷肋骨、敲斷牙齒、引起大出 血，增加臨終病人的痛苦。多重器官衰竭拖延生命的措施多重器

3、官衰竭拖延生命的措施 心臟：機械性循環輔助器ECMO 肺臟：呼吸器 肝臟：新鮮血漿，血漿置患 腎臟：腹膜透析，血液透析 胃腸：全靜脈營養 骨髓：輸血 免疫：抗生素安緩和醫之原則安緩和醫之原則沒有痛苦的死亡（death without suffering）承認死亡為醫過程的一部份（death as part of the medical care）終止痛苦的折磨（terminate suffering）順其疾病之自然過程（letting nature take her course）安安緩和緩和醫醫(Hospice palliative care)(Hospice palliative care

4、)為提昇臨終病患的生命品質，為臨 終病患及其家屬所設計的緩解（ palliative）及支持性之照顧。指為減輕或免除末期病人 之生、心及靈性痛苦 ，施予緩解性、支持性之 醫照護，以增進其生 活品質。(安緩和醫條例）安緩和照護定義安緩和照護定義( (世界衛生組織世界衛生組織20022002年年) )安緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病 人與家屬的一種照顧方式，其目標是藉由早期 偵測及無懈可擊的評估與治疼痛及其他身、 心、靈的問題，預防及減緩痛苦，以達提升生 活品質之目標。此定義中強調，安緩和照顧 以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求；提 供病人疼痛及其他身、心、靈痛苦症狀的緩解 ，並協助家屬在

5、病人的臨終期及病人死亡後的 哀傷期（bereavement）的調適 World Health Organization. (2002). National cancer control programmes: Policies and managerial guidelines. (2nd ed.). Geneva: World Health Organization.安照護與緩和照護之比較緩和照護(Palliative Care) 對象：任何重病者,不論其預期生命多久安照護(Hospice Care) 對象：重病末期病人,預期生命已可預見DNR- 不作心肺復甦術 （Do Not Resusc

6、itate）：No Code order為法律指示(legal order) 病人簽署文件，表達拒絕CPR與ACLS的意願 ，此意願在他們心跳或呼吸停止時受到保 障。 不影響其他治，該做的，能增加病人舒適 的治與照護，除非病家明白拒絕這些治 ，一樣都不能少。台灣的安緩和醫條例 = 歐美國家的自然死法案 (Natural Death Act)當藥石罔效，死亡已無法避免時 允許病人 - 因疾病的自然發展而死亡。 Letting Go 16法案之公布安緩和醫條例 民國89年6月7日公布民國91年11月23日 修正第三、七條 民國100年1月26日修正公布第1、7條文； 增訂第 6-1 條條文；並刪除

7、第 13 條條文 民國102年1月9日修正第1、第3至第5及第 6之一至第9條文 安緩和醫條例施行細則 民國90年4月25日行政院衛生署函公布1718末期病人定義（第三條）n末期病人定義 罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可 治癒，且有醫學上之證據，近期內病 程進行至死亡已不可避免者19如何確認為不可治癒末期病人？不施行心肺復甦術，應符合下列規定： （第七條）1. 應由二位醫師診斷確為末期病人。 兩位醫師應具相關專科醫師資格。 二位醫師，不以在同一時間診斷或同一 醫機構之醫師為限。（細則第三條）所稱相關專科醫師，指與診斷末期病人 所罹患嚴重傷病相關專業領域範圍之 專科醫師。（細則第四條）【健保西醫

8、支付標準 第一章第八節安護 住院通則】 健保局98.9新增八大非癌末期疾病 1.癌症末期病患 2.末期運動神經元病患 3.主要診斷為下列疾病,且已進入末期狀態者(98.9新增) 老年期及初老期器質性精神病態 其他大腦變質 心臟衰竭 慢性氣道阻塞，他處未歸類者 肺部其他疾病 慢性肝病及肝硬化 急性腎衰竭，未明示者 慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者1.器質性精神病末期2.其他大腦變質末期4.慢性氣道阻塞末期 5.肺部其他疾病末期3.心臟衰竭末 期7.急性腎衰竭末期 8.慢性腎衰竭及腎衰 竭末期6.慢性肝病 及肝硬化末 期不同疾病病人死亡前的 生活功能軌線變化(Trajectories of Dying

9、)突發死亡末期癌症長期臥床器官衰竭事故/意外或自殺約10% 心血管疾病急性發病死亡約10% 其他急性病如敗血症/肺炎等約10%慢性器官衰竭或糖尿病等:約30 %長期失能臥床/衰退等約10 %末期癌症約30 %英國的終末照護定義 General Medical Council, UK 2010 病人在未來12個月內預期會走向死亡, 即 定義為生命末期, 包含數小時到數天的過程 , 可啟動終末照顧。 適合接受終末照護的病人特性:進行性不可治癒狀況 整體性衰弱，可能在一年內死亡 現況可能突發性死亡的危機 危害生命的突發狀況2223CHARLSON COMORBIDITY INDEX健康整體分數Com

10、orbidity score 合併的其他身體狀況 1心肌梗塞 / 缺血性心臟衰竭/ 慢性肺病 周邊血管病變 / 腦血管病變 / 失智症 結締組織疾病 / 消化性潰瘍 / 輕度肝病 / 糖尿病 2半側偏癱 / 中重度腎病 糖尿病合併器官損害 /各種癌症 3重度肝病 6轉移性腫瘤 / AIDS 40歲後每增加10歲增加1分。CHARLSON COMORBIDITY INDEXCHARLSON COMORBIDITY INDEX24何者屬末期病人族群？腦死 （O） 癌症末期 （O）末期失智症病人（O） 已無法進行肝臟移植的末期肝病病人（O） 多重器官衰竭的末期病人（O）穩定狀況的植物人(X) 慢性失

11、智症病人(X)臥床多年的腦中風病人(X)25末期病人的共識26末期病人的共識白蛋白蛋 白白年紀年紀 失智失智 症症周邊周邊 血管血管 疾病疾病2.5http:/ calculators/sq重症臨床醫資訊系統SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA. 1993;2

12、70(24):2957-63. http:/ (n=510) 年齡（HR1.36/每增10歲風險比增加1.36） 老年失智症（HR 2.24） 周邊血管疾病（HR 1.88） 白蛋白低（HR 1.88） 主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否 感到驚訝之反應（SQ，surprised question，HR2.71） Cohen , 2010不施行心肺復甦術(DNR) 應符合下列規定 (第七條)3132專科醫師分科及甄審辦法 第3條:醫師之專科分科如下(100/1/17修正)34353637(第七條第四項)最近親屬範圍(第五項)替代意願的先後次序病人配偶12成人子女、孫子女3 父母4 兄弟姊妹5

13、祖父母6 曾祖父母、曾孫子女 或三親等旁系血親77 一親等 直系姻親 臺中榮總黃曉峰醫師3839健保IC卡預立意願等同正本 （第 6-1 條）經第四條第一項或第五條之意願人或其 醫委任代人於意願書表示同意，中 央主管機關應將其意願註記於全民健康 保險憑證（以下簡稱健保卡），該意願 註記之效力與意願書正本相同。 但意願人或其醫委任代人依前條規 定撤回意願時，應通報中央主管機關廢 止該註記。40健康民眾可事先於健保IC卡 註記預立DNR意願請將已填妥之預立選擇安緩和醫 意願書正本，寄至台灣安照顧協會 或由各推廣機構代收，轉送健保局完成 健保卡註記。41衛生署已公告五種書表範本 102.5.15甲、

14、預立安緩和醫暨維生醫抉擇 意願書 乙、不施行心肺復甦術同意書 丙、不施行維生醫同意書 丁、醫委任代人委任書 戊、撤回預立安緩和醫暨維生醫 抉擇意願撤回聲明書42選擇安寧緩和醫療意願書參考範例43不施行心肺復甦術同意書參考範例44不施行維生醫療同意書參考範例45醫療委任代理人委任書參考範例意願人得隨時自 行或由其代理人 以書面撤回其意 願之意思表示。 （第六條）46撤回選擇安寧緩和醫療意願聲明書參考範例47年滿二十歲以上亦可事先委託 預立醫委任代人 於其無法表達意願時， 由代人代為簽署。意願人得隨時自行或由其代人以 書面撤回其意願之意思表示。48醫委任代人委任書參考範例意願人得隨時自 行或由其代

15、人 以書面撤回其意 願之意思表示。 （第六條）49醫師違反安緩和醫條例之罰則 醫師違反第七條規定者（不施行心肺復甦術相關 規定）,處新台幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰， 並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執 業執照。（第十條） 醫師違反第九條規定者（詳細病歷記載），處新 台幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰。（第十一條 ）臨床上病人簽署DNR常遇到的問題 簽署或預立意願書的病人因急性狀況被送醫 末期病人已簽署意願書，但家屬要求要急救到底 未簽署意願書的末期病人瀕死，家屬要求救到底 未至末期病人簽署意願書要求不作急救 簽署DNR的病人即將接受全身麻醉手術 末期病人選擇接受高風險手術或治 兩位專科醫師的定義及認定時間 醫師未開立DNR醫囑安緩和醫照護重要念以病家為中心的照護。 注重溝通： 病人及家屬間之溝通。 病家及團隊成員間之溝通。 團隊專業成員間之溝通。 用心聆聽，同，及視病猶親。51安緩和醫四全照顧 圓滿四道人生，讓生死兩相安全人照顧以病人為中心 注重身心靈整體需要全家照顧不止照顧病人 也關心支持家屬全隊照顧結合跨領域多科團隊 團隊合作共同照顧道愛道愛全程照顧從壞消息揭露到臨終 至遺族悲傷關懷道謝道謝道歉道