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1、降压达标的智慧SMART TO GOALhttp:/ 个描述自身动脉管壁上钙 化沉积的视频的冠心病患 者，能更好地依从他汀治 疗和减重方案，与没有观 看视频的患者比较，病变最 严重的患者服用他汀的可能 性升高2.5倍，体重降低的可 能性升高2倍以上澳大利亚的一项研究显示， 如果在患者出院时提供一 页包含27个问题的清单， 能大幅度降低心力衰竭相 关的再住院率，出院后30 天内再入院患者比例从20% 降至2%。这张清单里的问题 涵盖药物名称、剂量、咨 询、监测和随访指导另一项研究指出，传统的门 诊随访在控制高血压方面效果不如基于互联网的患者 持续远程报告系统，后者 使患者得到更及时的治疗 决定和
2、药物调整132ACC候任主席Dr. William Zoghbi评论道：“ 有很多方法可以改 进医疗治疗，但由于这些方法没有融入当前的报酬机制，所以不被采用。我们必须改变这一现状。”他的任期将强调以患者为 中心的医疗模式的重要性以患者为中心的治疗需要关注降压的多方面 因素，为患者带来更多获益 PRIMARY CARE 对患者多种疾病给予综 合治疗 高血压中心 综合考虑患者特点给予 个体化的治疗降压不只是对血压的管理，需从患者的角度出发： 关注多因素发病机制、关注降压达标、关注心血管获益、关注 患者依从性等，使得药物的疗效最大化，为患者带来更多益处这也是各国指南一致认同的高血压治疗根本目标近年高
3、血压治疗的进展与方向 SMART to GOAL 强力降压 Strong efficacy 多重机制 Multi-Mechanism 早期达标 Achieve BP goal earlier 降低事件 Reduce CV events 改善依从 Treatment adherence improving最新CDC调查数据显示 我国成年人中高血压患病率已达1/3王丽敏, 等. 中华预防医学杂志. 2012, 46(5): 409-413CDC：Chinese Center For Disease Control And Prevention，中国疾病预防控制中心2010年在我国162个监测点，采
4、用多阶段分层整群随机抽样方法调查了98548名18岁以上居民，采用电子血 压计进行血压测量。对样本经过复杂加权后，计算了不同年龄、性别、城乡和地区居民的高血压患病情况2010年中国成年人高血压流行病学调查高血压患病率33.5% 研究者估计，2010 年 我国高血压患病人数已达3.3 亿高血压导致心脑血管事件高发2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言全球30% 的人死 于脑卒中、心脏意 外等心血管疾病62的卒中事件 由高血压直接导致49的心肌梗死 由高血压直接导致 导致导致30%62%49%卒中心梗高 血 压CHD events StrokesNo ofNo ofRe
5、lative riskRelative riskNo of No ofRelative riskRelative risktrials events 95% CI 95% CI trialsevents 95% CI 95% CIBlood pressure difference trials No history of vascular disease2634290.79 (0.72 to 0.86)2528430.54 (0.45 to 0.65)History of coronary heart disease3758150.76 (0.68 to 0.86)129840.65 (0.5
6、3 to 0.80)History of stroke135670.79 (0.62 to 1.00)1315930.66 (0.56 to 0.79)All trials7198110.78 (0.73 to 0.83)4554200.59 (0.52 to 0.67)Cohort studies61104500.75 (0.73 to 0.77)6129390.64 (0.62 to 0.66)0.50.711.420.50.711.420.50.711.42Treatment betterPlacebo betterPlacebo betterTreatment better高血压降压治
7、疗显著减少终点事件147项随机临床试验的荟萃分析Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b1665For reduction of 10mmHg SBP and/or 5mmHg DBP心血管病 发病率/死亡率心梗 (致死性+非致死性)卒中 (致死性+非致死性)血压控制达标的比率(%)50%才能充分获益Mancia G. ESH 2009群体血压达标率越高，心脑血管获益越大2013年1月，Hypertension杂志发表基于结局导向的 家庭血压阈值，低于指南推荐的目标值一项国际多中心队列研究，平均随访8.3年，纳入6470例高血压患者，分别测量家庭和诊室血压，通过对患者 进行
8、多因素调整分析，测定家庭血压阈值，在此阈值下，分别与诊室测量的1级(120/80mmHg)、2级 (130/85mmHg)高血压前期、 1级高血压(140/90mmHg)或2级高血压(160/100mmHg)的10年心血管风险相似 结局导向的家庭血压阈值分别为 1级高血压前期：120/75mmHg 2级高血压前期：125/80mmHg 1级高血压： 130/85mmHg 2级高血压： 145/90mmHg现有高血压指南对家庭血压目标值的推荐仅限于1级高血压，为135/85mmHgNiiranen TJ, et al. Hypertension. 2013 Jan;61(1):27-34.现阶段
9、我国高血压控制不佳 即使是三甲医院，血压达标率也仅30.6%一项纳入我国92家三甲医院的大规模、跨学科高血压控制现状流行病学调查血压达标率*糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg胡大一, 等. 中华心血管病杂志. 2010, 38(3): 230-238.为提高我国人群的降压达标率，需优先考虑强效降压药物联合治疗较单药剂量加倍带来5倍降压疗效基于42个临床研究，11,000高血压患者的荟萃分析显示AM J Med 2009;122:290增加另一种药物单药剂量加倍预期收缩压变化比例(0.88-1.20)(0.76-1.24)(0.08-0.30)(0.12-0.
10、34)(0.14-0.26)(0.29-0.45)(0.19-0.25)(0.90-1.12)(0.69-1.09)(0.93-1.39)联合两类不同作用机制的药物 比单药剂量加倍 带来5倍的降压疗效与自由联合相比，SPC具有多重优势基于15项研究, 32331 例受试者的荟萃分析显示21%依从性SBP4.1mmHg不良事件20%DBP3.1mmHgGupta AK, et al. Hypertension 2010;55:399-407.各类单药不达标患者， 换用倍博特进一步降低收缩压约30mmHg倍博特治疗8周后收缩压较基线 平均变化 (mmHg) CHINA STATUS 研究：为期8周
11、的大规模、多中心、前瞻性、开放标签、观察性研究 共纳入11,879例单药治疗未达标的中国原发性高血压患者，本次中期分析(从2010年10月12日至2011年 10月11日)纳入4,609例患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗，其中4,562例患者纳入疗效分析 上图描述了各类单药治疗未达标高血压患者使用缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗第8周时的降压幅度 *p0.0001 vs 基线DBP降幅(mmHg)-15.84*-16.07*-16.28*-14.62*-15.18*-29.12*-27.78*-28.43*-29.27*-25.98*-受体阻滞剂 (n=468)CCB (n=2
12、,032)ACEI (n=735)利尿剂 (n=148)ARB (n=1,149)High Blood Pressure Research 2012 Scientific Sessions. Washington DC 2012 氨氯地平单药未达标患者， 换用倍博特 达标率显著提高降压达标率#(%)倍博特 (n=290)氨氯地平5mg (n=290)71.0%*58.6%0 多中心、双盲、双模拟、随机、活性药物对照的平行分组研究 纳入784例轻中度高血压患者，经1-4周洗脱期后进入氨氯地平5mg/d单盲导入期，血压未达标的患者 (DBP90mmHg，且110mmHg)进入为期8周的双盲期，按1
13、:1比例随机接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg 或继续服用氨氯地平5mg治疗 观察治疗8周后的降压达标率 #目标血压140/90mmHg *p=0.0014 vs 氨氯地平5mg柯元南, 等. 中华心血管病杂志. 2009, 37(9):794-99.单药治疗未达标患者，换用倍博特 达标率显著优于换用硝苯地平控释片降压达标率#(%)倍博特 (n=272)硝苯地平控释片30mg (n=268)79.03%*57.36%0 EXAM研究：为期12周的多中心、开放标签、随机、活性药物对照、平行分组研究 纳入中国19家医院的564例单药治疗未达标的高血压患者，1:1随机分配接受倍博特或硝苯地平控释片 3
14、0mg治疗，旨在比较倍博特与硝苯地平控释片30mg用于中国单药治疗未达标高血压患者的降压疗效 和安全性 上图描述了治疗第12周时的降压达标率 #目标血压：糖尿病患者130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg *p0.001 vs 硝苯地平控释片30mgJiguang Wang. 24th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. Sydney 2012SMART to GOAL 强力降压 Strong efficacy 多重机制 Multi-Mechanism 早期达标 Achieve BP g
15、oal earlier 降低事件 Reduce CV events 改善依从 Treatment adherence improving单药剂量加倍 疗效增加有限 基于354 项RCTs试验，56,000例患者的荟萃分析显示药物种类SBP下降水平 (mmHg) 1/2x 剂量标准剂量2x 剂量噻嗪类（D）7.4 8.8 10.3 阻滞剂（B）7.4 9.2 11.1 ACEI（A）6.9 8.5 10.0 ARB（A）7.8 10.3 12.3 CCB（C）5.9 8.8 11.7 平均值7.1 9.1 10.9 药物种类SBP下降水平 (mmHg) 1/2x剂量标准剂量2x 剂量噻嗪类（D）3.7 4.4 5.0 阻滞剂（B）5.6 6.7 7.8 ACEI（A）3.7 4.7 5.7 ARB（A）4.5 5.7 6.5 CCB（C）3.9 5.9 7.9 平均值4.4 5.5 6.5 +2标准:10+1+16%+33%+33% 标准:5+16%Law MR, et al. BMJ 2003;326:1427-1434. Wald
