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1、福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital心脏骤停后综合征的治疗心脏骤停后综合征的治疗南京军区福州总医院麻醉科南京军区福州总医院麻醉科 陈国忠陈国忠福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang HospitalICU心跳骤停原因与类型Critical care, 2001福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital心肺复苏的生存链l生存链各环节协同是心脏骤停(CA)成功复苏保证！福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang Hospital
2、Dongfang Hospital55%-67% MortalityRedman, Am Heart J 2010 l ROSC患者预后并未改善，24 h内死亡率达55%-67%，出院存活率仅20%； l 心脏骤停后治疗(PCAC)体系的提出明显改善预后和出院存活率。福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital心脏骤停 后治疗 (PCAC)心脏骤停后病理生理变化综合的心脏骤停后治疗心脏骤停存活者的预后及评估福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital Negovsky VA. The
3、 second step in resuscitation-the treatment of the post-resuscitation disease. 1972. l ROSC后机体又进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome, PCAS)。福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital心脏骤停后病理生理变化Weisfeldt ML. JAMA 2002No FlowLwo FlowPost-CPRROSCCardiac ArrestCPR氧储备耗尽 氧
4、代谢停止复氧诱导的 生化反应 细胞能量(ATP) 储备耗竭福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital心脏骤停后病理生理变化循环停止氧储备耗尽细胞能量 (ATP)储备耗竭复氧诱导的生化反应细胞功能停止细胞膜和泵功能衰竭： 钙内流 乳酸酸中毒 FFA产生 氧化应激氧自由基促发的损伤与兴奋性 细胞毒性： 脂过氧化 细胞坏死 凋亡内脏损害： 内毒素释放 炎症反应Mongardon N, et al. Annals of Intensive Care, 2011.福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang
5、Hospital心脏骤停综合征的病理生理 脑损伤 心肌损伤 全身性缺血-再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病Neumar RW, et al. Circulation, 2008. 福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital心脏骤停综合征的病理生理 脑损伤 心肌损伤 全身性缺血-再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病Neumar RW, et al. Circulation, 2008. 福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang HospitalSundgreen C, et al. Stroke, 2001
6、.l 心跳骤停后脑血流自动调节功能丧失或右移，低血压易加重脑缺血 。复苏后脑血流自动调节功能的变化福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang HospitalSignificance of arterial hypotension after resuscitation from cardiac arrest. Trzeciak S, et al. Crit Care Med, 2009. l ROSC后低血压(MAP60 mmHg或SBP90 mmHg)患者，预后不良；l 血压过高可加重脑水肿；ROSC后理想的MAP为6590 mmHg福州总医院麻醉科
7、福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital心脏骤停综合征的病理生理 脑损伤 心肌损伤 全身性缺血-再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病Neumar RW, et al. Circulation, 2008. 福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital心脏骤停综合征的病理生理 脑损伤 心肌损伤 全身性缺血-再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病Neumar RW, et al. Circulation, 2008. 福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospit
8、al心脏骤停综合征的病理生理 心脏骤停后的脑损伤 心脏骤停后的心肌损伤 全身性缺血-再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病Neumar RW, et al. Circulation, 2008. 福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital心脏骤停 后治疗 (PCAC)心脏骤停后病理生理变化综合的心脏骤停后治疗心脏骤停存活者的预后及评估福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang HospitalPCAC早期治疗目标福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospi
9、talPCAC后续治疗目标福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang HospitalSTEMI或高度怀疑AMI进一步重症监护治疗l 预防并发症(低温的副反应、感染)l 器官衰竭的支持治疗l 神经功能评估No2010 AHA guidelines for CPR and ECC.心脏骤停后即刻治疗流程图福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital心脏骤停后的综合治疗体系福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科
10、Dongfang HospitalDongfang Hospital通气管理与优化血氧饱和度/动脉血气分析l 原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率；l 调整FiO2使SpO294%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。(Class) 福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang HospitalComparison of 30 and the 100% inspired oxygen concentrations during early post-resuscitation p
11、eriod: a randomised controlled pilot study. Kuisma M, et al. Resuscitation, 2006. Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Irina s, et al. Stroke, 2006.Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hosp
12、ital mortality. Kilgannon JP, et al. JAMA, 2010.复苏后高氧存活率降低！福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital通气管理与优化机械通气l ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。(Class)l 过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。l 低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。l 调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。(Classb)福州总医院麻醉科福州总医
13、院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital早期血流动力学优化与目标导向治疗确定组织有效灌注CVP 812 mmHgMAP 6590 mmHgScvO2 70%红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL乳酸2 mmol/L尿量0.5 ml/kgh氧输送指数600 ml/minm2福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hosp
14、ital心血管系统监护与管理连续心脏监测l 原理：监测心律失常再发l 不预防使用抗心律失常药物l 必要时治疗心律失常l 去除可逆的病因12导联心电图/肌钙蛋白l 原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。超声心动图l 原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital心血管系统监护与治疗急性冠脉综合征治疗l 阿司匹林/肝素l 转运到急性冠脉治疗中心l 考虑紧急PCI或溶栓治疗治疗心肌顿抑治疗l 液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断）l 多巴酚丁胺510 ug/kg minl 主动
15、脉内球囊反搏(IABP)福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital内环境监测与管理血糖l 原理：检测高血糖或低血糖。l 不宜在低范围4.4 6.1 mmol/L，增加低血糖的危险。(Class)l目标血糖810 mmol/L。(Classb)福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital内环境监测与管理血清钾、肌酐l 原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。l 维持K+ 3.55.5
16、 mEq/L；l 有指征即肾脏替代治疗。(Classb)避免低渗液体l 原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。可能的脑保护措施处理方式神经学预后处理癫痫发作 持续监测EEG：识别昏迷状 态下的潜在发作 抗惊厥药：硫喷妥钠、地西 泮、硫酸镁无临床证据表明能改善存活者神经学预后神经保护药物辅酶Q10、尼莫地平、糖皮质激素、地西泮等尚处实验室阶段，无临床证据低温治疗降低核心体温至3234，持续1224 h（Class)多项前瞻性、随机对照临床研究表明能改善神经学预后福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科Dongfang HospitalDongfang Hospital欧洲多中心、随
