危重患者营养支持与护理PPT课件

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1、危重患者营养支持与 护理楚州医院ICU 孟芹1医学课件二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就v营养治疗 v抗生素 v输血技术 v重症医学 v麻醉医学 v免疫调控 v体外循环 2医学课件临床营养治疗有益于改善预后并 发 症 的 发 生 率1831例外科患者中，827例存在营养风险（NRS 20023分）的患者得到营养治疗的 患者，并发症，尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养治疗者蒋朱明.中华临床营养杂志，2009;17(2):1273医学课件危重患者营养支持危重病人营养不良的发生率很高。危重病人营养不良的发生率很高。据不完全统计 ，3050的住院病人有不同程度的营养不良， 而ICU病人

2、营养不良的发生率几乎高达100%，且住 院时间越长，营养不良的情况就越严重、复杂。营营 养不良已经成为影响病人康复甚至导致病人死亡的养不良已经成为影响病人康复甚至导致病人死亡的 常见原因常见原因。4医学课件v供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能 v通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应 v调节免疫功能，增强机体抗病能力 v影响疾病的发展与转归 v促进患者的康复危重患者营养支持的目的5医学课件应激 反应 合成激素(儿茶酚胺,糖皮质激素 ,胰高血糖素,甲状腺素 )(胰岛素,生长激素 )糖原迅速消耗,葡萄糖利用障碍脂肪分解加速蛋白质合成减慢,减少,分解加速分解激素 严重创

3、伤 大手术 严重感染危重病人代谢特点危重病人代谢特点6医学课件应激激活补体巨噬细胞多形核细胞释放炎症介质、 细胞因子损伤靶 器官肠道（肠功能障碍）心血管(心源性休克）肺(ARDS)肾(肾功能不全)肝(休克肝)多器官功能 障碍综合征(MODS)危重病人代谢特点危重病人代谢特点7医学课件参数参数 轻度不良轻度不良 中度不良中度不良 重度不良重度不良下降下降 下降下降 下降下降体重(%) 10 1020 20 202040 40 4040中上臂肌围(%) 80 60 80 6080 1200 800 1200 8001200 100gu输注速率不超过4-5mg/(kgmin)14医学课件肠外营养-营

4、养素脂肪脂肪u脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质u脂肪的能量密度为9kcalgu危重成年病人脂肪酸的用量一般为11.5gkgd15医学课件脂肪脂肪v常用类型： v长链脂肪乳剂（LCT） v中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）10，20，30。每500ml将分别提供2.3MJ（ 500kcal）.4.18MJ（1000kcal）和6.27MJ（ 1500kcal）16医学课件脂肪脂肪v含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注v如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时17医学课件肠外营养-营养素蛋白质 肠外营养的核心。u肠外营养液中的蛋白质是以人工合成的氨基酸形式存在并提供人体所需要的氮源u

5、氮是细胞结构的基本组成成分和合成酶、肽类激素、血清蛋白的原料u有8种氨基酸人体自身无法合成，必需由体外补充18医学课件蛋白质u成人蛋白生理需要量0.8g/(kg.d)u轻度应激、营养情况良好住院患者每天需要l.01.2g /（kg.d）蛋白以维持身体的重量u处于高代谢状态和分解代谢过程中的患者需要l.52g/(kg.d)蛋白摄入uICU病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.21.5g/(kg.d)19医学课件肠外营养-营养素矿物质、微量元素矿物质、微量元素包括包括: : 钠、氯、钾钠、氯、钾钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、镁、磷、硫碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒碘、铬、钼

6、、铜、锰、氟、钴、锌、硒功能功能: 1. : 1. 参与酸碱平衡参与酸碱平衡, , 及渗透压作用及渗透压作用2. 2. 参与化合物经细胞壁的转运参与化合物经细胞壁的转运3. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋4. 4. 构成机体的组成构成机体的组成, , 如骨骼和牙齿如骨骼和牙齿20医学课件电解质 钾和磷是细胞内的主要离子，每4180kj（1000kcal）营 养液中应加入钾50mmol、磷8.3313.9mmol 钠是细胞外液主要的阳离子，每日需125150mmol（ 911g/d） 氯离子的输入量与钠相当 镁在体内其半量在细胞外液中，另半量在骨中，每日需

7、 镁7.510mmol 钙是骨骼的构成物。每日应输入钙25mmol需要量需要量: :根据临床变化调整根据临床变化调整21医学课件危重病人营养液的配制危重病人营养液的配制TNA配制的步骤为： 1 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基 酸中。 2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。 3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。 4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液 的3L袋中。 5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。22医学课件PNPN输注途径输注途径经外周静脉（经外周静脉（PVC)PVC)输注输注 短期使用PN( 7d ) PN的渗透压7d ) PN的渗透压900mosm/L 优

8、点：优点：可长期使用缺点：缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染24医学课件中心静脉中心静脉锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术，严格的无菌条 件 气胸、感染、空气栓塞等并发症vvPNPN应应121224h24h匀速持续滴注匀速持续滴注25医学课件营养支持的方式肠外营养（PN）肠内营养（EN）26医学课件肠内营养（EN）EN优点1.改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减 少肠道细菌移位及肠源性感染2.刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕 动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的 发生3.支

9、持效果、花费、安全性还是可行性上都要明 显优于肠外营养27医学课件肠内营养（EN）应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口 正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养， 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。28医学课件肠内营养（EN）禁忌症：肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘胃肠道需要休息或严重吸收不良急性重症胰腺炎短肠综合征，小肠60cm29医学课件v经鼻胃管途径 v经鼻空肠置管喂养 v经皮内镜下胃造口术 （PEG） v经皮内镜下空肠造口术 （PEJ） v术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径肠内营养途径30医学课件肠内营养方式持续滴注持续滴注 通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应 较

10、慢。第一天为3040ml/h，如果病人没有不适，以后可 以逐天增加输入量，逐天增加输入量，增加速度为20ml/(h.d)，最大输入速最大输入速 度为度为100100125ml/h125ml/h。营养液最好连续输入1820h后，停4 6h。31医学课件肠内营养方式持续滴注的优点持续滴注的优点1.不容易发生胃潴留和误吸胃潴留和误吸2.胃肠容纳好，较少出现恶心、呕吐、腹泻等消 化道问题3.吸收较为容易，营养液利用充分32医学课件肠内营养方式间歇输注间歇输注在12h左右的时间内将一瓶(通常500m1)营养 液输注给病人，34次/d，可按通常的用餐时间进 行。与持续滴注相比，发生腹泻，恶心呕吐，胃潴与持

11、续滴注相比，发生腹泻，恶心呕吐，胃潴 留的风险要大。留的风险要大。33医学课件肠内营养方式vv大剂量定时推注大剂量定时推注 每天数次，定时用注射器推注。一般由少量开始( 大约100ml/次)，渐增至最大量250ml/次 vv缺点：缺点：不利于营养液的消化和吸收病人不适感明显增加护士的工作量易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等34医学课件肠内营养（EN）时机多项临床研究表明，多项临床研究表明，与延迟EN比较，早期早期ENEN能明显降低死能明显降低死 亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。因此，在 条件允许情况下，应尽早使用EN。早期早期ENEN的概念：的

12、概念：“进入ICU 2448h内”，并且血液动力学 稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。推荐意见：推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养(B 级) 重症分会,危重病人营养支持指导意见,2009年35医学课件序贯肠内营养治疗（SENT）氨基酸型-短肽型-全营养膳型-匀浆膳型36医学课件安全措施一 评估病 情评 估怎么吃吃多少是否有 人工气道37医学课件安全措施二标识38医学课件安全措施三管理体位：床头抬高30-450C（无禁忌症）人工气道：维持气囊的合适压力25-30cmH2O经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危 险，通常需要每4小时抽吸一次腔残留量如果潴留量200ml，

13、维持原速度如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度 39医学课件安全措施三管理注意“五度”浓度：浓度逐渐增加温度：温度不能过低温度不能过低(37左右)速度：速度不能过快速度不能过快(3040ml/h)适应度：观察患者的适应情况洁净度：防止营养液污染40医学课件安全措施三管理营养管的护理：固定牢固定时冲洗合理给药41医学课件肠内营养并发症胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、腹胀机械性并发症：鼻咽不适、气管食管瘘代谢性并发症：高/低血糖、高/低血钠、高/低血钾感染性并发症：吸入性肺炎42医学课件危重病人营养支持的监测v 液体平衡 v 血尿渗透压

14、、血气分析检查、血糖、尿糖、血清电解质检 查、肝功能检查、血脂测定、血常规检查 v 体重、氮平衡 v 肌酐/身高指数 v 免疫功能测定43医学课件危重病人营养支持原则推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(时机)44医学课件危重病人营养支持原则危重病人能量补充原则 “允许性”低热卡 推荐意见4：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 25kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgd）。45医学课

15、件危重病人营养支持原则推荐意见5：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。推荐意见6:任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN EN）。推荐意见7:一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡46医学课件肠外营养支持治疗推荐意见8：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。 推荐意见9：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。推荐意见10:重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgd，约相当于氮0.20-0.25g/kgd；热氮比100 150kcal:1g氮47医学课件肠内营养支持治疗推荐意见11：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养推荐意见12：对不耐受经胃