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1、手术风险评估手术风险评估株洲北雅医院 刘元德手术风险评估手术风险评估+手术病人及家属最关心的问题是什仫？ +Economic/Money? environment ?Beatiful man/woman doctor/nurse?safety?others? +-手术安全（包括麻醉安全、手术风险、手术结果- 成功率、手术后康复问题） +影响病人选择医院的最主要因素是什仫？ +-医院品牌-全国人民心向协和、宣武，湖南-湘雅， 株洲-市一 +-科室品牌-心外-附二，ERCP-省人医 +-医生品牌-名医效应-吴金术、董承琅 +品牌-服务能力的综合表现手术风险评估手术风险评估+上述问题要求我院外科要发
2、展必须做好如 下工作： +-树立品牌医院-在座的每一位都应当做贡献 ，服务好 +-树立品牌科室-在座的每一位都应当做贡献 ，服务好 +-树立名医-学习、实践、提高。 +上述品牌的基础是-Safety手术成功-而且只 能成功-long time succsee手术风险评估手术风险评估+如何确保手术成功，避免不应该发生的事 件发生？+-安全意识、风险意识、纠纷意识、举证责 任意识、自我保护意识，树立法制观念、 预防为主意识+预防为主意识必须做到：知道如何做？那 些能做？那些不能做,全员参与、互相监 督、互相配合（医医，医护、护护、科 科、管理与被管理者） 。手术风险评估手术风险评估+今天从以下三个
3、方面讲述（穿插一起讲述 ）+1.麻醉风险评估+2.手术风险评估+3.特别要求注意的及个核心问题+ -希望达到抛砖引玉的作用，共同学习， 共同提高，为我院手术安全起一定的作用手术风险评估手术风险评估+如何做好麻醉风险评估+-医务人员互相督促、科室之间互相监督+-临床医生及麻醉师具备相关的知识+-要求认真开展以下工作外科学外科学 - - 里程碑里程碑科学进步科学进步- -麻醉器麻醉器 械械 麻醉机准备麻醉机准备+麻醉+急救吸氧人工呼吸+致死记住几个基本概念记住几个基本概念麻醉危险性麻醉危险性病人承受能力病人承受能力手术复杂性手术复杂性麻醉危险性麻醉危险性+麻醉药治疗指数（半数致死量/半数有效量）+
4、对循环、呼吸、肝、肾功能影响+无痛 术中生理机能监测与调控几乎无手术禁忌证几乎无手术禁忌证麻醉风险增加麻醉风险增加Off Pump CABG麻醉学的发展极大的推动和保障了外麻醉学的发展极大的推动和保障了外 科学的进步科学的进步+“只有小手术，没有小麻醉”+美国从法律上将手术室内“船长”的位置由外科医生交给麻醉医生麻醉前准备目的 确保病人麻醉和手术中的安全 减少围手术期并发症的发生率和病死率麻醉前访视流程麻醉前访视流程+外科疾病和手术方式 +术前1-3天访视病人复习病历并存内科疾病各项检查、化验询问病史、体格检查风险判断麻醉风险评估麻醉风险评估- -术术前访视前访视概念：麻醉前13天内对病人进行
5、探视。目的：1 获得病史，体检及全般状况资料。2 与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问题，解决焦虑心理，取得信任。3 与患者及手术医师取得一致意见。4 签署麻醉知情同意书。5 为以后实施麻醉创造条件。6 降低围术期并发症发生率及死亡率。7.还有督促科室完成相关的手术前检查准备麻醉风险评估麻醉风险评估- -术术前访视前访视重要性：1 是麻醉前准备的最基本环节。2 提高麻醉的安全性，（因术前检查疏忽造成意外占20%）。3 提前预防，将事故消灭在萌芽。4 严格掌握麻醉适应症及禁忌症，避免不必要的冒险。 5 尽量降低医疗纠纷发生。6 为外科手术把关。 麻醉风险评估麻醉风险评估- -术术前访视前访视内容：1
6、全面了解全身健康状况和特殊病情。2 明确全身状况和器官功能有哪些不足，需做哪些准备。3 明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发症，需采取的防范措施。4 估计和评定接受麻醉的耐受力。5 选择麻醉方案。6 是否存在麻醉的禁忌症。7 关于手术方面的了解（方式，部位，难易程度,时间长短，有否特殊要求，甚至术者情况） 8 指导术前禁食水。9 特殊病人（妇女，儿童，老人等）麻醉风险评估麻醉风险评估- -检查检查及评估及评估 EXAMINATION AND EXAMINATION AND EVALUATIONEVALUATION检查： 评估：1 病史 1 全般状况2 查体 2 心功能3 化验 3 肺功能4
7、辅助检查 4 其他5 测试 6 对不同器官系统各有侧重麻醉风险评估麻醉风险评估- -检检 查查病史：1 全身状况 6 既往史2 精神状态 7 手术麻醉史 3 现病史 8 治疗用药史 4 家族史 9 药物过敏史5 个人史 麻醉风险评估麻醉风险评估- -检检 查查1 全身状况：a 发育、营养状况。 b 贫血。c 脱水。 d 浮肿。e 发绀。 f 发热。g 消瘦、肥胖。 2 精神状态：神志 紧张 焦虑 害怕 麻醉风险评估麻醉风险评估- -检检 查查3 现病史：a 所患疾病最初症状、诊断、治疗、现状。b 合并症及其治疗的情况。 4 家族史：a 遗传病史。b 家族中是否有对麻醉异常反应史。 5 个人史：
8、生活劳动习惯、劳动能力、烟酒嗜好、 量的多少、毒品成瘾、长服安眠药等。麻醉风险评估麻醉风险评估- -检检 查查6 既往史：a 以往疾病史，注意与麻醉有关的疾病。如：心前区痛、心悸、头晕、晕厥、活动后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳痰等b 以往疾病的治疗用药情况。7 手术麻醉史： 8 过敏史：麻醉风险评估麻醉风险评估- -检检 查查查体：根据病史，按望、触、叩、听的顺序逐步进行。对于特殊重要系统应有侧重，同时要结合病理生理。 辅助检查：a 血、尿、便常规，特殊化验检查、 ECG、x光、B超、彩超、CT、MRIb 有创检查c 各种器官功能检查。评评 估估- -全身全身根据以上所有检查，结合手术方式，进行
9、综合分析，对患者全身情况和其对麻醉的耐受力做出较全面的评估：ASA 全般状况分级 分 级 标 准 死亡率 第 1 级 无全身疾病 1/万 第 2 级 轻度其他疾病 1/万 第 3 级 较严重其他疾病，活动受限但能代偿 28/万 第 4 级 不能代偿的其他疾病，面临生命威胁 74/万 第 5 级 不超过24h的频死病人 155/万全身评全身评 估估我国对全身状况分级 类级 全身情况 外科病变 重要脏器 麻醉耐受 1 较好 局限，不影响全身 无器质性病变 良好 2 好 影响，易纠正 早期病变，代偿期内 好1 较差 明显影响 明显病变，早期失代偿 差2 很差 严重影响 严重病变，失代偿， 劣需经常内
10、科支持治疗 评评 估估- -心功能评估心功能评估一、心功能评估：1、体力活动试验（6分钟不行试验-后述）2、屏气试验3、起立试验(BP改变20mmHg,HR改变20)4、病史(侧重于心功能方面,先心病,高血压,心梗等)5、体检(同上)6、化验检查(Hb,BUN,Cr,Hct)7、辅助检查(X线,ECG,彩超,冠造,心功能,心内科会诊)评评 估估一、心功能评估：心功能分级及意义- - 心功能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受- - 1级 30秒 有心脏病,一般体力活动不 正常 良好受限(代偿期) 2级 2030秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 处理正确(1度,轻度心衰) 尚可 3级 1020秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差,一直要(2度,中度心衰) 纠正 4级 70岁 (10)2、6个月内曾有心梗病史 （5）3、S3奔马律和颈静脉怒张 （11）4、重度主动脉狭窄 （3）5、ECG显示非窦性心律或房性期前收缩 （7）6、室性期前收缩5次/分 （7）7、全身差（PaO26.7kPa,K+36mmol/L或Cr265mol/L,慢肝或ALT升高） （3）8、腹腔、胸腔或主动脉手术
