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1、 老 年 综综 合 评评 估（ comprehensive geriatric assessment，CGA）CGA概念 CGA内容 CGA程序病例分享CGA产生背景躯体问题（多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用) 老年人 心理问题 （抑郁、痴呆）社会问题 （独居、无社会支持、受虐）三者相互作用一套更全面的评估方法（CGA）发现老年人所有潜在问题传统医学评估仅限于疾病本身传统医学评估仅限于疾病本身不能反映功能、心理、社会问题不能反映功能、心理、社会问题已满足不了老年人评估的需要已满足不了老年人评估的需要共同影响老年人健康状共同影响老年人健康状况，也增加了诊疗难度况，也增加了诊疗难度采用多
2、学科方法 评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况 制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划 最大程度地提高老年人的生活质量不单纯是评估，也包括评估后的处理， 实际上是多学科诊断和处理的整合过程CGACGACGA定义不同于传统医学评估医学方面 老年综合征、多重用药社会学 智能量表非医学方面 社会服务 康复医学 功能评估传统医学评估（专科) CGA（老年病科） 医疗模式 以疾病为中心 以患者(人)为中心 评估内容疾病 医疗、功能、心理、社会 评估手段高新尖 适当（CGA） 评估重点诊疗 功能、QOL 如何评估老年人 难题诊断排序不同不同于成年人评估的观点 关注老年综合征量表评估病情进展
3、和整体功能评估目标CGA具体目标 及时发现患者潜在的功能缺陷明确患者的医疗和护理需求制定可行的治疗干预策略随访疗效和调整治疗计划安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务终极目标 改善虚弱老年人的躯体、功能、心理和社会等方面的问题 评估意义CGA 最低的成本，却为老年人提供相当多的益处诊断准确性病死率、生存率改善ADL、认知功能 QOL 医疗需求和费用住院、转养老院、用药 居住适当性居家保健和社会服务利用评估对象 适宜对象 有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人75岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能障碍 服多种药物、多次住院、心理问题（抑郁、痴呆） 从CGA获益最多或社会问题
4、（独居、无社会支持、受虐）的老年人 不适宜对象 严重疾病（ICU、疾病晚期 、重度痴呆、ADL依赖者）健康和少病老年人（重点 疾病预防与健康促进）无法从CGA 中获益评估时机老年人情况发生变化 CGA 健康状况急骤恶化功能衰退居住环境改变哀伤或其他不寻常的应激事件住院老年人宜在出院前做CGA评估人员多学科小组(Geriatric interdisciplinary team,GIT) 老年病医师 护师 药师 康复师 心理师 营养师 社会工作者制订目标 分享资源 承担责任多学科小组灵活性 高效的多学科小组的标志 互相尊重始终关注老年人的需求和愿望多学科小组制订的治疗计划比单一专业人员更有效（1+
5、12）是照顾老年人的一条捷径 CGA概念 CGA内容 CGA程序病例分享CGA概念 CGA内容 CGA程序病例分享老年人问题是多方面的，且相互影响，要彻底评估 一位老年人是费时费力的。为了使评估过程更有效，可 采用 以下方法： 少而精的多学科团队 使用设计良好的问卷，在评估前填好 选择合适的筛选工具 采用有利于上机的评估表格 个案管理与评价过程整合（一）寻找合适的患者在老年人中筛选出能从CGA中获益者作为调查对象年龄（75岁）多种慢性病老年综合征多药合用反复住院心理问题（抑郁、痴呆）社会问题（独居、无社会支持、受虐）通常根据通常根据多学科小组制定调查问卷 专业人员进行调查 将获得的资料 问题表
6、（可随病情和诊断随时修改）问题表要超越传统疾病的诊断格式短期或长期医疗诊断和问题急性疾病慢性疾病的急性发作亚急性、慢性疾病老年综合征影响ADL的症状及其危险因子（即使不是疾病诊断）社会状态、过去史需要积极干预或对将来处理有影响的因素（如独居）（二）收集资料主要对象 具有复杂问题或可能有ADL功能退化的高危老年人 会诊目的 明确目前的健康问题重点针对影响预后的因素 可治性问题、功能状态老年人最佳处理 寻找可治性问题并加以干预再多的康复、环境改善、同情心都无法弥补一个遗漏的诊断拟定一个合理可行综合的防治方案药物、饮食、运动、康复、心理、环境、社会等避免不同专业的治疗重复和冲突优先安排主要措施（短期
7、内明显见效的治疗方法）50-70%老年人实施了防治计划 切实、可行明确治疗目标判断预后 （三）多学科小组讨论（四）防治计划实施根据拟定的防治计划 各专业人员进行相关治疗医务人员耐心指导获取疗效的关键 患者积极参与家属支持与监督（五）追踪随访程度根据老年人问题 治疗方式 随访时间与细节预期恢复情况无法达到预期目标 分析原因、调整目标 恢复情况 超过预期目标 调高目标或提前结束评估要点评估对象必需是虚弱老年人根据每位老年人具体情况制定切实可行的防治计划医务人员和家属共同监督防治计划的实施CGA概念 CGA内容 CGA程序病例分享患者男，75岁，汉族，2016-03-27入院，主诉“双下 肢活动不利
8、2个月，加重5天”，门诊拟脑梗后，2型糖尿 病，高血压病，1级，极高危收治入院，进院时，轮椅推 送，患者神志清，精神软弱，体形消瘦，面色晦暗，情 绪低落，自备阿卡波糖，瑞格列奈，格列齐特，阿司匹 林，厄贝沙坦双克片及左旋氨氯地平片口服，测T36.8 摄氏度，P78次/分，R19次/分，BP168/95MMHG，身 高1.72M，体重56KG，BMI18.9，即刻随机血糖 12.2MMOL/L。入院时评估多重用药营养不良中危抑郁失眠跌倒高风险衰弱多学科团队干预内科医生营养师康复师心理咨询师出院前评估 跌倒高风险衰弱4月25日 患者出院体重：59KG 空腹血糖：6.3-7.2MMOL/L 餐后两小
9、时血糖：7.8-8.5MMOL/L 晨测血压：142/75MMHG 入睡：5-6小时小结老年综合评估在国外已经获得了较好的应用和发展，我国尚处于 起步阶段，目前仅限于在医院开展，有关于在各种疾病中的运用， 及分析对照研究可供参考的文献不多，多学科团队模式也是在摸索 中前进，尚有许多不成熟的地方。个人的感受是，CGA 应该走进社区，走进家庭，让更多的老年人 从中受益。但囿于目前的医保政策和医疗机构的人手紧缺问题，目 前还不现实。老年综合评估的评估量表尚有待完善，既要考虑到老年人的共性 ，也要考虑到老年人的个体差异，评估表量表要充分个体化和精细 化才能更好地为患者服务。老年综合评估要加大宣传力度，让“先评估，后治疗”的理念深入 人心，从而更好地为临床服务。
