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1、世界卫生组织关于在医疗卫生机构、 人口聚集场所和家庭的感染控制策略提纲 流行病学 制定结核病感染控制策略的背景 结核病感染控制策略 结论估算发病 人数估算死亡 人数170170万万(26/10(26/10万万) )940940万万 (137/10(137/10万万) )15万44万各种类型结核病 亚洲的发病人数最多 非洲的发病率最高耐多药结核病 （MDR-TB）广泛耐药结核病 （XDR-TB）?艾滋病合并结核病110万 (12%)40万全球结核病疫情估计 - 2009年2.5万?估算的发病人数中，81%在22个高负担国家几乎50%的全球耐多药结核病负担在中国和印度截止到2009年底，至少有一个
2、确诊的 XDR-TB病例的国家西太区的耐多药 结核病负担Global estimateRetreatmentNew Sm+一些国家的耐多药结核病估算数数据来源：世界卫生组织 2009年全球结核病控制报 告（更新版），耐多药结 核病患者估算数来源于世 界卫生组织2010年耐多药 /严重耐药结核病监测及应 对全球报告。西太区7个高负担国家中国菲律宾越南基于目前患者发 现水平的估算数 （在复治患者中 ） 基于目前患者发 现水平的估算数 （在新患者中）全球估算数（耐 多药结核病报告 ）世界卫生组织2010年耐多药/严重耐药结 核病监测及应对全球报告西太区 12万， 28%欧洲8.1万， 19%非洲6.
3、9万， 16%东地中海 2.4万， 5%美洲0.82 万，2%东南亚 13万， 30%在绝大多数国家，结核病患者发 现停滞不前 新的挑战 流动人口 城市贫困人群 与结核病相关的危险因素： 老龄、吸烟、糖尿病等等 不断增加的私营医疗机构， 改变着患者的就医行为 带有轻微症状的传染性结核 病患者并不寻求医疗服务许多结核病患者尚未被诊断而继续在人群中 传播涂阳结核病患者发现率全球 西太区流动人口及当地居民的结核病 患病情况，上海，1998-2007流动人口的结核病患病人数当地居民的结核病登记率结核病登记率（/10万人口 ）结核病患病人数感染控制？1980 洗手（细菌感染）？ 1980 血源性感染（乙
4、肝病毒, 艾滋病病毒） 通常的预防措施 标准的预防措施 2000空气传染 （非典-SARS） 隔离 2009 流感大流行（禽流感，甲流-H1N1） 分诊 洗手 工程控制结核病的感染控制？ 资源有限地区在卫生医疗 机构预防结核病指南 1999 （世界卫生组织） 行政管理措施 环境工程措施 个人防护措施 艾滋病关怀与治疗扩展 地区的结核病感染控制 2007（世卫，美国 CDC，国际肺部联盟） 1999年预防指南的补充TB/HIV防治联合行动暂行策略 - 2004A. 建立合作机制 1.在各级建立TB/HIV防治联合行动协调机构 2.在结核病人中开展HIV感染率监测 3.执行TB/HIV 防治联合行
5、动计划 4.开展监控与评估B. 降低艾滋病病毒感染者的结核负担 （英文以 “I ”开头的三个词） 1.加强结核病患者发现（Intensified case-finding） 2.开展异烟肼预防性治疗（IPT） 3.在医疗机构和人群聚集场所实施结核感染控制（Infection control）1.C. 减轻结核病人的HIV 负担 1.提供 HIV检测和咨询服务 2.开展艾滋病预防措施 3.开展复方新诺明预防性治疗（CPT） 4.确保HIV/AIDS的关怀与支持服务 5.开展抗逆转录酶病毒治疗全球耐多药结核病和广泛耐药结 核病应对计划，2007n 加强基本的结核病与艾滋病防治 n 扩展耐多药/广泛
6、耐药结核病防治规划管理 n 加强实验室服务 n 扩展耐多药/广泛耐药结核病监测 n 制定并实施感染控制措施 n 加强宣传、沟通和社会动员 n 尽可能动员更多的资源 n 促进新工具的研发遏制结核策略2009更新1.实现高质量的 DOTS 扩张与改进 a.确保政治承诺，提供充足且可持续的资金支持 b.确保通过高质量的细菌学检查早发现、早诊断结核病患者 c.在督导服药和患者支持下，为患者提供标准化治疗 d.确保有效的药品供应与管理 e.监测、评估实施过程和效果 2.应对TB/HIV双重感染、MDR-TB，以及贫困和弱势人群的特殊需求所带来的挑战 a.扩展TB/HIV防治联合行动 b.扩展耐多药结核的
7、预防和管理 c.应对结核病患者接触者、贫困与弱势人群的特殊需求 3.在初级医疗卫生保健基础上，为卫生系统加强作出贡献 a.在完善卫生政策、人力资源发展、筹资、供应、服务提供和信息等方面给予帮助 b.在医疗服务机构、人群聚集场所和家庭加强感染控制 c.提升实验室工作网络，应用促进肺部健康的实用措施（PAL） d.吸纳其他领域和部门的方法，并针对健康的社会决定因素采取行动 4.接合所有医疗服务提供者 a.通过公立-私立合作（PPM）的方式，将所有公立机构、志愿机构、法人机构和私营机构都纳入进来 b.促进结核病关怀国际标准的使用 5.通过建立合作伙伴关系，动员结核病患者和社区 a.加强倡导、沟通和社
8、会动员 b.促进社区参与结核病关怀、预防和健康促进 c.促进结核病关怀患者宪章的使用 6.确保和促进科学研究 a.开展基于规划的实施性研究，并应用新工具 b.倡导并参与到新诊断工具、新抗结核药和新疫苗的研发工作中平均估算值（以普通人群为参照）研究人群研究人群研究结果研究结果地点地点研究的研究的 个数个数风险比风险比医务人员结核菌感染低收入国家95.77*5.77*结核菌感染高收入国家4010.0610.06结核病患病低收入国家375.715.71结核病患病高收入国家151.991.99聚集人群 （监狱犯人）结核菌感染高收入国家52.74*2.74*结核病患病 高收入国家1821.4121.41
9、*家庭成员结核菌感染 和结核病患病低收入国家71.73*1.73*结核菌感染 和结核病患病高收入国家153.193.19*包含异常值LMICs: 中低收入国家（世界银行排序） HICs: 高收入国家（世界银行排序）世界卫生组织结核病感染控制政策，2009组织管理活动 国家/省级 医疗机构 1. 建立协调小组，计划，预算，人力资源 2. 医疗机构的设计/建造/改造 3. 对医务工作者的结核病患病监测，对医疗机构和 人群聚集场所的风险评估 4. 倡导、沟通和社会动员 5. 监测与评估 6. 实施性研究 管理控制措施 分诊 咳嗽礼仪 尽量缩短在医疗机构停留时间 环境控制措施 通风系统 紫外线照射杀菌
10、 1. 个人防护措施 医用防护口罩卫生医疗机构，人群聚集场所和患者家庭何谓组织管理活动？规划管理者所采取的行动，旨在支持和促进 结核病感染控制措施在国家级、省级及医 疗机构 实施 运行、维护 和 评估国家级和省级的组织管理活动1.明确或加强负责感染控制的协调机构 2.确保医疗机构在设计、建造和使用上都适当 3.在医务工作者中开展结核病患病监测，对医 疗机构和人群聚集场所进行结核病感染风险 评估 4.鼓励社会参与，开展倡导、沟通和社会动员 5.对结核病感染控制措施进行监控和评估 6.为研究创造条件，并开展实施性研究医疗机构中的感染预防与控制感染预防与控制HIV结核大流行性流感 注射剂谁对此负责？
11、耐多药耐多药菌是否有一个管理机构？感染控制委员会废弃物的管理管理活动环境控制建立感染控制环境感染预防和控制负责人 结核病负责人个人防护用品 试验室支持消毒1. 明确协调机构 制定国家结核病感染控制政策 明确职责、工作任务、经费 评估医疗机构和人群聚集场所的结核病传播 风险 制定国家结核病感染控制计划，包括： 执行该计划的预算 人力资源能力建设计划2. 医疗机构的设计、建造、翻修及使用 确定容易造成结核病传播的地方 拥挤的结核病、耐多药结核病病房 通风较差的封闭式门诊候诊区 较高风险产生气溶胶的操作区域（留痰室、支气管 镜检室、尸体解剖室） 考虑空间的重新布局和使用，以降低传播风险空间的利用：降
12、低拥挤程度98人暴露 对应 9 + 9 = 18人暴露 21在一个大的诊室，如有2例患者则会导致98人暴露于传染源；如分为10个小 诊室，2例患者则只导致18人暴露于传染源，这样就使80人得到了保护。3. 结核病传播的风险评估 结核病流行病学评估 结核病患病率 耐药结核的情况 TB/HIV双重感染的情况 在哪些地方传染性结核病患者可能会使他人面临感染风 险？ 医疗机构 其他人群聚集场所：流浪汉收容所、监狱、难民营、 宿舍、军营 确定高风险场所 医疗机构中结核病传播的高风险区域 结核病或内科病房 急诊室 接受确诊或疑似传染性结核病患者的诊所 产生气溶胶的医疗操作 痰标本收集 支气管镜检查 在肺部
13、外科手术或尸检过程中使用高速手术器械 实验室进行结核菌培养职业风险工作场所结核病发病率之比（与普通人群的发病率相比）门诊 4.2 11.6普内病房3.9 36.6住院部14.6 99.0急诊室26.6 31.9实验室78.925应更加关注具有以下情形的场所 耐药结核病（耐多药，广泛耐药） 拥挤（大量人群暴露） 未能识别结核病可疑者 暴露时间较长（长时间滞留于医疗机构，诊 断延迟） 缺乏感染控制措施 暴露者感染后易患病264. 倡导、沟通和社会动员健康促进27倡导、沟通和社会动员计划应包括： 针对不同目标人群的行为改变策略 政策制定者 捐助方 医疗工作者 病人 家属 宣传信息以病人为中心，平衡个
14、人利益与更广泛 的社区利益285. 监控与评估 制定感染控制绩效指标 督导时使用这些指标 哪些地方做得好，应该进一步加强，并推广到其他地方？ 哪些地方需要改进，如何改进？ 不同规划之间的合作29感染控制指标举例 有识别并隔离咳嗽病人的书面操作程序的门诊的 数量及比例 在一定时间内，患结核病的医疗人员数和比例306. 实施性研究 可以帮助评估具体的感染控制措施或各类措施组 合的效果 可以评估有关措施的效果 能够确定需要着手解决的问题领域 需要在全国计划的框架下进行规划、按优先顺序 排序并制定预算医疗机构 医疗机构层面的管理活动 行政控制 环境控制 个人防护用品感染控制措施的应用 控制措施为什么？
15、所有医疗机构均应开展组织管理活动1管理控制预防飞沫核的产生和人群的暴露 第一道防线 2环境控制第二道防线，因无法完全避免暴 露于致病菌的情况发生3医用防护口罩仅仅保护医务人员，未能保护其 他患者或探访者32结核病感染控制措施的应用 基于结核病感染控制评估 当地结核病流行病学特点、气候特点及社会经济 状况等 针对患病率较高的地区，以及耐多药和广泛耐药 结核提出特殊建议 按风险大小来组织各种措施的实施：最有效且费 用最低的干预措施最优先考虑 低、中风险场所：行政控制措施+选定的环境控制措施 高风险场所：行政控制措施+加强的环境控制措施+个 人防护措施人群聚集场所避免过渡拥挤关注DOT在监狱中的实施作为国家计划和机构评估的一部分对提出建议的建议可依据具体情况调整 有关医疗服务的建议与医疗机构相同对人群聚集场所提出的感染控制建议没有对医疗机构的建 议具体长时间居留的地方（监狱）和短时间居留的地方（拘留所 ）家庭病人早期发现及对结核病患者接触者调查的重 要性重点强调应开展促使涂阳/菌阳结核病患者及其 家人行为改变的教育活动重视咳嗽礼仪和呼吸道卫生，尽可能有更多的 在户外活动的时间在特定情况下，医务人员要使用医用防护口罩为耐多药和广泛耐药结核病患者改建住房结论 结核病感染控制措施的实施涉及多部门 结核病感染控制确实是跨学科的工作 结核病防治规划不可能做所有的事情
