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1、2011年口腔医师技能考试第三站 病史采集和病例分析一、病史采集n病史采集是根据主诉询问疾病的发生、发展、治疗经历 以及患者的全身状况n1.现病史：包括以下5部分 n 病因、诱因 主要症状的特点伴随症状 全身状态，即发病后一般状态 诊疗经过，效果如何 2.相关病史 与该病相关既往病史，生活史，家族史，女性患者 询问月经、婚育史等药物过敏史n患者，男，25岁，主诉右上后牙剧烈疼痛1天。n1、现病史 n(1)根据主诉的内容询问疼痛的时间、性质、有无刺激痛 、能否定位 n(2)诊疗经过 ：是否做过治疗，做过何治疗，是否用过 药物，用过何种药物，治疗效果如何等。n2、相关病史 n有无拔牙史n3、可能诊
2、断：急性牙髓炎、急性牙槽脓肿、急性冠周 炎、三叉神经痛、干槽症n1、男，22岁，上前牙松动一年。 n（1）询问患者现病史相关内容。n（2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断 。n病史采集：n有无牙齿移位、牙龈出血和肿胀、外伤、疼 痛n家族史n可能疾病：侵袭性牙周炎、牙外伤、n2、女，28岁，刷牙时牙龈出血2个月。 n（1）询问患者现病史相关内容。n（2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断n病史采集：n出血部位、肿胀、疼痛、妊娠期、自发性 出血、牙松动、体重减轻和乏力n可能疾病：n慢性龈炎、妊娠性龈炎、牙周炎、白血病n3、男，40岁，左下后牙咬物痛2周。n（1）询问患者现病史相关内容。n（2）口述可
3、能考虑的几种疾病及鉴别诊断n病史采集：n有无自发痛、刺激痛、疼痛持续时间、疼 痛性质、外伤史n可能疾病：n深龋、牙本质过敏、慢性牙髓炎、咬合创 伤、牙外伤、慢性根尖周炎n4、女，36岁，左颊粘膜溃疡6天。n（1）询问患者现病史相关内容。n（2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断n病史采集:n反复发作史、创伤因素、皮肤针刺反应、 外生殖器溃疡史、眼部溃疡史n可能疾病：n复发性口腔溃疡、创伤性溃疡、白塞病n5、女，28岁，左下烤瓷冠修复后出现自发 痛3天。n（1）询问患者现病史相关内容。n（2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断n病史采集：n修复时间、疼痛性质、刺激痛、咬合痛、 牙髓病治疗史n可能疾病
4、：牙髓炎、根尖周炎、龈乳头炎n6、女，25岁，右后牙胀痛2周。n（1）询问患者现病史相关内容。n（2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断 。n病史采集：n疼痛程度、刺激痛、食物嵌塞、牙龈出血 、张口受限n可能疾病：牙龈乳头炎、牙周炎、牙周脓 肿、冠周炎n 二、病例分析n病例摘要1n患者，女，21岁。n主 诉：两颗上前牙牙缝变黑1月。n现 病 史：1月前患者偶然发现二颗上前牙之间牙缝发黑 ，无冷热刺激痛，因影响美观，故要求治疗。n全身情况：健康n检 查：左上1近中唇侧边缘透黑色，探诊不敏感，牙 质粗糙、稍软，不松动，叩痛（一），冷、热测正常。nX线片显示牙冠近中釉质透影区未超过釉牙本质界。n余牙未
5、见明显异常。n病例分析n1、主诉疾病的诊断。 2、主诉疾病的诊断依据。n3、主诉疾病的鉴别诊断。 4、治疗设计。 n主诉疾病的诊断：左上1浅龋。n主诉疾病的诊断依据：n1、无自觉症状；n2、牙冠唇侧边缘色暗，探诊釉质粗糙，质软；n3、温度试验反应正常；n4、X线检查透影区限于釉质内。n主诉疾病的鉴别诊断：n色素沉积：n颜色只在表层；n探质坚硬，表面光滑；nX线片示牙冠硬组织织无透射区。n治疗设计：左上1备洞后永久充填。n病例摘要2n患者，男，40岁。n主 诉：右上前牙食物嵌塞2月余。n现病史：半年前发现上前牙边缘透黑。2个月来上前牙 进食嵌塞，近日喝饮料时感酸痛，无冷热刺激痛，无自 发痛。n检
6、 查：右上1龋洞，嵌有食物残渣，深探稍敏感。叩痛 （一）。X线片示牙冠远中透影区在牙本质浅层。不松 动，牙龈无异常。n余牙未见明显异常。n病例分析n1、主诉疾病的诊断。 2、主诉疾病的诊断依据。n3、主诉疾病的鉴别诊断。 4、治疗设计。 n主诉疾病的诊断：右上1中龋。n主诉疾病的诊断依据：n1、遇甜食不适； n2、龋损达牙本质浅层，冷、热测正常。n主诉疾病的鉴别诊断：n1、浅龋：无疼痛症状，龋损深度限于釉质层内 。n2、深龋：可有冷热刺激痛症状，龋损深度达牙 本质深层。n治疗设计：右上1单层垫底永久充填。 n病例摘要3n女，24岁。n主 诉：右下后牙遇冷敏感1个月。n现病史：1个月来右下后牙进
7、食嵌塞，遇冷热刺激感疼痛，无 自发疼，近半年时有咬物不适和轻胀痛。n既往史：否认药物过敏史n检 查：右下7颌面龋洞深，探痛，质软，冷测一过性敏感，叩n痛（），不松动，牙龈无异常。右下6和右下5银汞充填体完n好。冷、热测正常，叩痛（），不松动，牙龈无异常，右下n8未萌出，其上覆盖的牙龈红肿，探痛出血，龈袋内压出少许 脓液。余牙未见明显异常。n病例分析：n1、主诉疾病的诊断和非主诉疾病的诊断。 n2、主诉疾病的诊断依据和鉴别诊断。n3、非主诉疾病的诊断依据。n4、主诉疾病的治疗原则。n5、全口其他疾病的治疗设计。 n诊 断：n主诉诊断：右下7合面深龋。n非主诉诊断：右下8慢性冠周炎。n主诉疾病的诊
8、断依据:n右下7龋洞深，探痛，质软，冷侧一过性敏感。叩痛（- ），不松动，牙龈无异常，无自发痛，有咬物不适和轻 胀痛。n鉴别诊断：n1、可复性牙髓炎：冷测出现疼痛症状，温度刺激去除 后仍有短暂的疼痛持续症状。n2、慢性闭锁性牙髓炎：可有自发痛史；可有叩诊异常 ；温度测试尤其是热诊可诱发迟缓性疼痛。n非主诉诊断的诊断依据：n右下8未萌出，其上覆盖的牙龈红肿，探痛出血，龈袋 内有脓液。n主诉疾病的治疗原则：n右下7垫底充填n全口其他疾病的治疗设计：n右下8冠周冲洗消除炎症后择期拔除。n病例摘要4n患者，女，45岁。n主 诉：左上后牙充填体脱落嵌塞食物1年余。要求重新 充填。n现病史：2年前左上后牙
9、曾做过“充填治疗”。约1年前充 填体脱落，曾有过剧烈疼痛，后逐渐减轻，但仍有隐隐 作痛感觉，进食过冷过热食物时偶有疼痛。有时食物嵌 入洞内出现疼痛。n检 查：左上7大面积龋坏，深洞，内有食物残屑，腐质 较多，探诊露髓略敏感。冷、热测敏感，叩痛（+）。 不松动，牙龈未见异常。X线片显示：牙冠近中邻合面 透射影近髓腔，根尖周膜略增宽。n病例分析n1、主诉疾病的诊断。 2、主诉疾病的诊断依据。n3、主诉疾病的鉴别诊断。 4、治疗设计。 n主诉疾病的诊断：左上7慢性溃疡性牙髓炎n主诉疾病的诊断依据：n1、病史：n长期冷热刺激痛病史；n自发隐痛。n2、检查：n深龋坏，露髓，冷、热测敏感；n叩痛（+），X
10、线片见根尖周膜增宽。n主诉疾病的鉴别诊断：n1、可复性牙髓炎：n无自发痛，无夜间痛；n冷刺激可有一过性疼痛，叩痛（-）。 n2、深龋：n无自发痛史；n冷测正常，但冷水入洞可有痛感，去除刺激疼痛立即消失，叩 痛（-）；n治疗设计：左上7根管治疗后择期冠修复。n病例摘要5 n患者，女，45岁。n主 诉：左侧后牙自发性、阵发痛，加重1天。n现病史：n左侧后牙长期遇冷刺激敏感，偶有隐痛，昨晚感左半面 部疼痛以致不能入睡；遇热痛，口含冷水有所缓解。n检 查：左下7远中邻面龋洞，探痛，冷测迟钝，热测激 发痛，持续较长时间，叩痛（），不松动，牙龈无异常。左下8近中阻生，远中龈缘轻度红肿，探出血。余 牙未见明
11、显异常。n病例分析n1、主诉疾病的诊断，诊断依据和鉴别诊断n2、非主诉疾病的诊断和诊断依据n3、主诉疾病的治疗原则。n4、全口其他疾病的治疗设计。 n诊 断：n主诉诊断：左下7慢性化脓性牙髓炎急性发作。n非主诉诊断：左下8智齿冠周炎。n主诉疾病的诊断依据: 左下7自发性阵发性痛，昨晚痛重 ，难以入睡，左侧后牙长期遇冷刺激敏感，偶有隐痛。n鉴别诊断：n1、三叉神经痛：有“扳机点”；疼痛持续时间短，可为 几秒钟；很少在夜间发作且冷热温度刺激并不引起疼痛 ；可有较长病程。n2、牙间乳头炎：持续性胀痛，温度测试一般不导致激 发痛，可定位。检查可见龈乳头有充血水肿，触痛明显 ，有食物嵌塞史。n非主诉诊断
12、的诊断依据：n左下8近中阻生，远中龈缘轻度红肿，探出血。n主诉疾病的治疗原则：n1、开髓引流n2、根管治疗n全口其他疾病的治疗设计：n1、左下8冲洗、上药n2、消除炎症后择期拔除。 n病例摘要6 n患者，女性，40岁。n主 诉：前牙变色1年。n现 病 史：1年前上前牙碰伤，以后发现患牙变色发暗，n未经治疗。无明显疼痛症状出现。n检 查：右上1牙冠暗灰色，无缺损，无松动，叩（-）n冷热诊无反应，电活力测定无反应，牙片示根尖周无异n常。右下6远中邻面龋洞，去腐后见洞深至牙本质浅n层，探诊有酸痛反应，冷热诊有轻度敏感。叩（-）。n病例分析n1、主诉疾病的诊断和诊断依据。n2、非主诉疾病的诊断和诊断依
13、据。 3、治疗设计。 n主诉疾病的诊断：右上1牙髓坏死。n非主诉疾病的诊断：右下6中龋。n主诉疾病的诊断依据：n1、右上1外伤史，牙冠变色，牙髓活力（-），无松动， 叩（-），X线牙片示根尖周无异常；n2、非主诉疾病的诊断依据：n右下6龋洞损至牙本质浅层，刺激症状轻微。n主诉疾病的鉴别诊断：n1、慢性根尖周炎：叩诊有不适感；X线牙片示根尖周低 密度阴影。n治疗设计：n1、右上1根管治疗，烤瓷冠修复n2、右下6垫底充填。n病例摘要7 n患者，男，24岁。n主 诉：右下前牙变色3年余。n现 病 史：3年前右下前牙受外伤后开始变黑，偶感发胀 ，无肿痛。近半年右下后牙时有咬物不适和轻胀痛。n既 往 史
14、： 3年前右下前牙外伤n检 查：右下1唇侧倾斜，牙体完整。叩诊（+），不松 动，电活力测验无反应。右下8近中低位阻生，其上覆 盖的牙龈红肿，探痛出血，龈袋内压出少许脓液。n病例分析n1、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。n2、非主诉疾病的诊断和诊断依据n3、主诉疾病的治疗原则。n4、全口其他疾病的治疗设计。 n诊 断：n主诉诊断：右下1慢性根尖周炎。n非主诉诊断：右下8智齿冠周炎。n主诉疾病的诊断依据: n1、右下1外伤史，牙冠变色，偶然发胀，无肿痛。近半 年右下后牙时有咬物不适和轻胀痛。n2、叩诊（+），不松动，电活力测验无反应。n鉴别诊断：n1、牙髓坏死：牙冠变色，电活力测验无反应。X线
15、片根 尖周无异常。n2、可复性牙髓炎：无自发痛史，温度刺激尤其冷刺激 可引起疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。n非主诉诊断的诊断依据：n近中低位阻生，其上覆盖牙龈红肿，探痛出血， 龈袋内有脓液。n主诉疾病的治疗原则：n右下1根管治疗，烤瓷冠修复n全口其他疾病的治疗设计：n右下8冠周冲洗上药n消除炎症后择期拔除。 n病例摘要8 n患者，男，19岁。n主 诉：左下后牙反复起脓包1年。n现 病 史：1年前开始左下后牙牙龈反复起包，肿痛。n检 查：左下4未查及龋坏。叩痛（），不松动，电 活力测验无反应，无牙周袋。右下8近中低位阻生，牙 冠大部被牙龈覆盖，牙龈边缘糜烂，探痛出血。余未见 明显异常。n病例分析
16、n1、疾病的诊断。 2、主诉疾病的诊断依据和鉴别 诊断。n3、非主诉疾病的诊断依据。4、主诉疾病的治疗原则。 5、全口其他疾病的治疗设计。 n诊 断：n主诉诊断：左下4急性根尖周炎。n非主诉诊断：右下8智齿冠周炎。n主诉疾病的诊断依据: n左下4叩痛（-），不松动，电活力测验无反应，无牙周袋，反复 脓包，肿痛。n鉴别诊断：n1、牙髓坏死:牙冠变色，电活力测验无反应，X线片根尖周无异 常。n2、慢性根尖周炎：疼痛症状不明显，可有漏管，X线牙片示根尖 周低密度影像边界模糊不清。n非主诉诊断的诊断依据：n右下8近中低位阻生，牙冠大部分牙龈覆盖，牙龈边缘糜烂，探 痛出血。n主诉疾病的治疗原则：n根尖周炎的治疗原则是保存活髓，保存患牙。本病例为保存患牙 。n全口其他疾病的治疗设计：n右下8冠周冲洗消除炎症后择期拔除。n病例摘要9 n女，35岁。n主 诉：左上
