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1、2011年口腔医师技能考试第三站 病史采集和病例分析一、病史采集n病史采集是根据主诉询问疾病的发生、发展、治疗经历 以及患者的全身状况n1.现病史:包括以下5部分 n 病因、诱因 主要症状的特点伴随症状 全身状态,即发病后一般状态 诊疗经过,效果如何 2.相关病史 与该病相关既往病史,生活史,家族史,女性患者 询问月经、婚育史等药物过敏史n患者,男,25岁,主诉右上后牙剧烈疼痛1天。n1、现病史 n(1)根据主诉的内容询问疼痛的时间、性质、有无刺激痛 、能否定位 n(2)诊疗经过 :是否做过治疗,做过何治疗,是否用过 药物,用过何种药物,治疗效果如何等。n2、相关病史 n有无拔牙史n3、可能诊
2、断:急性牙髓炎、急性牙槽脓肿、急性冠周 炎、三叉神经痛、干槽症n1、男,22岁,上前牙松动一年。 n(1)询问患者现病史相关内容。n(2)口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断 。n病史采集:n有无牙齿移位、牙龈出血和肿胀、外伤、疼 痛n家族史n可能疾病:侵袭性牙周炎、牙外伤、n2、女,28岁,刷牙时牙龈出血2个月。 n(1)询问患者现病史相关内容。n(2)口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断n病史采集:n出血部位、肿胀、疼痛、妊娠期、自发性 出血、牙松动、体重减轻和乏力n可能疾病:n慢性龈炎、妊娠性龈炎、牙周炎、白血病n3、男,40岁,左下后牙咬物痛2周。n(1)询问患者现病史相关内容。n(2)口述可
3、能考虑的几种疾病及鉴别诊断n病史采集:n有无自发痛、刺激痛、疼痛持续时间、疼 痛性质、外伤史n可能疾病:n深龋、牙本质过敏、慢性牙髓炎、咬合创 伤、牙外伤、慢性根尖周炎n4、女,36岁,左颊粘膜溃疡6天。n(1)询问患者现病史相关内容。n(2)口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断n病史采集:n反复发作史、创伤因素、皮肤针刺反应、 外生殖器溃疡史、眼部溃疡史n可能疾病:n复发性口腔溃疡、创伤性溃疡、白塞病n5、女,28岁,左下烤瓷冠修复后出现自发 痛3天。n(1)询问患者现病史相关内容。n(2)口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断n病史采集:n修复时间、疼痛性质、刺激痛、咬合痛、 牙髓病治疗史n可能疾病
4、:牙髓炎、根尖周炎、龈乳头炎n6、女,25岁,右后牙胀痛2周。n(1)询问患者现病史相关内容。n(2)口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断 。n病史采集:n疼痛程度、刺激痛、食物嵌塞、牙龈出血 、张口受限n可能疾病:牙龈乳头炎、牙周炎、牙周脓 肿、冠周炎n 二、病例分析n病例摘要1n患者,女,21岁。n主 诉:两颗上前牙牙缝变黑1月。n现 病 史:1月前患者偶然发现二颗上前牙之间牙缝发黑 ,无冷热刺激痛,因影响美观,故要求治疗。n全身情况:健康n检 查:左上1近中唇侧边缘透黑色,探诊不敏感,牙 质粗糙、稍软,不松动,叩痛(一),冷、热测正常。nX线片显示牙冠近中釉质透影区未超过釉牙本质界。n余牙未
5、见明显异常。n病例分析n1、主诉疾病的诊断。 2、主诉疾病的诊断依据。n3、主诉疾病的鉴别诊断。 4、治疗设计。 n主诉疾病的诊断:左上1浅龋。n主诉疾病的诊断依据:n1、无自觉症状;n2、牙冠唇侧边缘色暗,探诊釉质粗糙,质软;n3、温度试验反应正常;n4、X线检查透影区限于釉质内。n主诉疾病的鉴别诊断:n色素沉积:n颜色只在表层;n探质坚硬,表面光滑;nX线片示牙冠硬组织织无透射区。n治疗设计:左上1备洞后永久充填。n病例摘要2n患者,男,40岁。n主 诉:右上前牙食物嵌塞2月余。n现病史:半年前发现上前牙边缘透黑。2个月来上前牙 进食嵌塞,近日喝饮料时感酸痛,无冷热刺激痛,无自 发痛。n检
6、 查:右上1龋洞,嵌有食物残渣,深探稍敏感。叩痛 (一)。X线片示牙冠远中透影区在牙本质浅层。不松 动,牙龈无异常。n余牙未见明显异常。n病例分析n1、主诉疾病的诊断。 2、主诉疾病的诊断依据。n3、主诉疾病的鉴别诊断。 4、治疗设计。 n主诉疾病的诊断:右上1中龋。n主诉疾病的诊断依据:n1、遇甜食不适; n2、龋损达牙本质浅层,冷、热测正常。n主诉疾病的鉴别诊断:n1、浅龋:无疼痛症状,龋损深度限于釉质层内 。n2、深龋:可有冷热刺激痛症状,龋损深度达牙 本质深层。n治疗设计:右上1单层垫底永久充填。 n病例摘要3n女,24岁。n主 诉:右下后牙遇冷敏感1个月。n现病史:1个月来右下后牙进
7、食嵌塞,遇冷热刺激感疼痛,无 自发疼,近半年时有咬物不适和轻胀痛。n既往史:否认药物过敏史n检 查:右下7颌面龋洞深,探痛,质软,冷测一过性敏感,叩n痛(),不松动,牙龈无异常。右下6和右下5银汞充填体完n好。冷、热测正常,叩痛(),不松动,牙龈无异常,右下n8未萌出,其上覆盖的牙龈红肿,探痛出血,龈袋内压出少许 脓液。余牙未见明显异常。n病例分析:n1、主诉疾病的诊断和非主诉疾病的诊断。 n2、主诉疾病的诊断依据和鉴别诊断。n3、非主诉疾病的诊断依据。n4、主诉疾病的治疗原则。n5、全口其他疾病的治疗设计。 n诊 断:n主诉诊断:右下7合面深龋。n非主诉诊断:右下8慢性冠周炎。n主诉疾病的诊
8、断依据:n右下7龋洞深,探痛,质软,冷侧一过性敏感。叩痛(- ),不松动,牙龈无异常,无自发痛,有咬物不适和轻 胀痛。n鉴别诊断:n1、可复性牙髓炎:冷测出现疼痛症状,温度刺激去除 后仍有短暂的疼痛持续症状。n2、慢性闭锁性牙髓炎:可有自发痛史;可有叩诊异常 ;温度测试尤其是热诊可诱发迟缓性疼痛。n非主诉诊断的诊断依据:n右下8未萌出,其上覆盖的牙龈红肿,探痛出血,龈袋 内有脓液。n主诉疾病的治疗原则:n右下7垫底充填n全口其他疾病的治疗设计:n右下8冠周冲洗消除炎症后择期拔除。n病例摘要4n患者,女,45岁。n主 诉:左上后牙充填体脱落嵌塞食物1年余。要求重新 充填。n现病史:2年前左上后牙
9、曾做过“充填治疗”。约1年前充 填体脱落,曾有过剧烈疼痛,后逐渐减轻,但仍有隐隐 作痛感觉,进食过冷过热食物时偶有疼痛。有时食物嵌 入洞内出现疼痛。n检 查:左上7大面积龋坏,深洞,内有食物残屑,腐质 较多,探诊露髓略敏感。冷、热测敏感,叩痛(+)。 不松动,牙龈未见异常。X线片显示:牙冠近中邻合面 透射影近髓腔,根尖周膜略增宽。n病例分析n1、主诉疾病的诊断。 2、主诉疾病的诊断依据。n3、主诉疾病的鉴别诊断。 4、治疗设计。 n主诉疾病的诊断:左上7慢性溃疡性牙髓炎n主诉疾病的诊断依据:n1、病史:n长期冷热刺激痛病史;n自发隐痛。n2、检查:n深龋坏,露髓,冷、热测敏感;n叩痛(+),X
10、线片见根尖周膜增宽。n主诉疾病的鉴别诊断:n1、可复性牙髓炎:n无自发痛,无夜间痛;n冷刺激可有一过性疼痛,叩痛(-)。 n2、深龋:n无自发痛史;n冷测正常,但冷水入洞可有痛感,去除刺激疼痛立即消失,叩 痛(-);n治疗设计:左上7根管治疗后择期冠修复。n病例摘要5 n患者,女,45岁。n主 诉:左侧后牙自发性、阵发痛,加重1天。n现病史:n左侧后牙长期遇冷刺激敏感,偶有隐痛,昨晚感左半面 部疼痛以致不能入睡;遇热痛,口含冷水有所缓解。n检 查:左下7远中邻面龋洞,探痛,冷测迟钝,热测激 发痛,持续较长时间,叩痛(),不松动,牙龈无异常。左下8近中阻生,远中龈缘轻度红肿,探出血。余 牙未见明
11、显异常。n病例分析n1、主诉疾病的诊断,诊断依据和鉴别诊断n2、非主诉疾病的诊断和诊断依据n3、主诉疾病的治疗原则。n4、全口其他疾病的治疗设计。 n诊 断:n主诉诊断:左下7慢性化脓性牙髓炎急性发作。n非主诉诊断:左下8智齿冠周炎。n主诉疾病的诊断依据: 左下7自发性阵发性痛,昨晚痛重 ,难以入睡,左侧后牙长期遇冷刺激敏感,偶有隐痛。n鉴别诊断:n1、三叉神经痛:有“扳机点”;疼痛持续时间短,可为 几秒钟;很少在夜间发作且冷热温度刺激并不引起疼痛 ;可有较长病程。n2、牙间乳头炎:持续性胀痛,温度测试一般不导致激 发痛,可定位。检查可见龈乳头有充血水肿,触痛明显 ,有食物嵌塞史。n非主诉诊断
12、的诊断依据:n左下8近中阻生,远中龈缘轻度红肿,探出血。n主诉疾病的治疗原则:n1、开髓引流n2、根管治疗n全口其他疾病的治疗设计:n1、左下8冲洗、上药n2、消除炎症后择期拔除。 n病例摘要6 n患者,女性,40岁。n主 诉:前牙变色1年。n现 病 史:1年前上前牙碰伤,以后发现患牙变色发暗,n未经治疗。无明显疼痛症状出现。n检 查:右上1牙冠暗灰色,无缺损,无松动,叩(-)n冷热诊无反应,电活力测定无反应,牙片示根尖周无异n常。右下6远中邻面龋洞,去腐后见洞深至牙本质浅n层,探诊有酸痛反应,冷热诊有轻度敏感。叩(-)。n病例分析n1、主诉疾病的诊断和诊断依据。n2、非主诉疾病的诊断和诊断依
13、据。 3、治疗设计。 n主诉疾病的诊断:右上1牙髓坏死。n非主诉疾病的诊断:右下6中龋。n主诉疾病的诊断依据:n1、右上1外伤史,牙冠变色,牙髓活力(-),无松动, 叩(-),X线牙片示根尖周无异常;n2、非主诉疾病的诊断依据:n右下6龋洞损至牙本质浅层,刺激症状轻微。n主诉疾病的鉴别诊断:n1、慢性根尖周炎:叩诊有不适感;X线牙片示根尖周低 密度阴影。n治疗设计:n1、右上1根管治疗,烤瓷冠修复n2、右下6垫底充填。n病例摘要7 n患者,男,24岁。n主 诉:右下前牙变色3年余。n现 病 史:3年前右下前牙受外伤后开始变黑,偶感发胀 ,无肿痛。近半年右下后牙时有咬物不适和轻胀痛。n既 往 史
14、: 3年前右下前牙外伤n检 查:右下1唇侧倾斜,牙体完整。叩诊(+),不松 动,电活力测验无反应。右下8近中低位阻生,其上覆 盖的牙龈红肿,探痛出血,龈袋内压出少许脓液。n病例分析n1、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。n2、非主诉疾病的诊断和诊断依据n3、主诉疾病的治疗原则。n4、全口其他疾病的治疗设计。 n诊 断:n主诉诊断:右下1慢性根尖周炎。n非主诉诊断:右下8智齿冠周炎。n主诉疾病的诊断依据: n1、右下1外伤史,牙冠变色,偶然发胀,无肿痛。近半 年右下后牙时有咬物不适和轻胀痛。n2、叩诊(+),不松动,电活力测验无反应。n鉴别诊断:n1、牙髓坏死:牙冠变色,电活力测验无反应。X线
15、片根 尖周无异常。n2、可复性牙髓炎:无自发痛史,温度刺激尤其冷刺激 可引起疼痛,刺激去除后疼痛立即消失。n非主诉诊断的诊断依据:n近中低位阻生,其上覆盖牙龈红肿,探痛出血, 龈袋内有脓液。n主诉疾病的治疗原则:n右下1根管治疗,烤瓷冠修复n全口其他疾病的治疗设计:n右下8冠周冲洗上药n消除炎症后择期拔除。 n病例摘要8 n患者,男,19岁。n主 诉:左下后牙反复起脓包1年。n现 病 史:1年前开始左下后牙牙龈反复起包,肿痛。n检 查:左下4未查及龋坏。叩痛(),不松动,电 活力测验无反应,无牙周袋。右下8近中低位阻生,牙 冠大部被牙龈覆盖,牙龈边缘糜烂,探痛出血。余未见 明显异常。n病例分析
16、n1、疾病的诊断。 2、主诉疾病的诊断依据和鉴别 诊断。n3、非主诉疾病的诊断依据。4、主诉疾病的治疗原则。 5、全口其他疾病的治疗设计。 n诊 断:n主诉诊断:左下4急性根尖周炎。n非主诉诊断:右下8智齿冠周炎。n主诉疾病的诊断依据: n左下4叩痛(-),不松动,电活力测验无反应,无牙周袋,反复 脓包,肿痛。n鉴别诊断:n1、牙髓坏死:牙冠变色,电活力测验无反应,X线片根尖周无异 常。n2、慢性根尖周炎:疼痛症状不明显,可有漏管,X线牙片示根尖 周低密度影像边界模糊不清。n非主诉诊断的诊断依据:n右下8近中低位阻生,牙冠大部分牙龈覆盖,牙龈边缘糜烂,探 痛出血。n主诉疾病的治疗原则:n根尖周炎的治疗原则是保存活髓,保存患牙。本病例为保存患牙 。n全口其他疾病的治疗设计:n右下8冠周冲洗消除炎症后择期拔除。n病例摘要9 n女,35岁。n主 诉:左上