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1、嗅神经母细胞瘤(ENB) 诊断和治疗现状赵路军 高黎临床特点临床特点(一) 1924年首先由Berger 报道 病因不明 发病占所有鼻腔肿瘤的3%-5% 至1997年全世界共报道约1000余例 可发生于任何年龄两个发病高峰：1020岁、 5060岁 男女发病相似临床特点(二) 最常见临床表现: 鼻塞和鼻出血 其他有头痛、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出、视力障碍、颈部肿块等 有极少数病例出现内分泌异常，主要为抗利尿激素 分泌增加和库兴氏综合征临床特点(三) 临床检查: 位于鼻顶、上鼻甲或鼻中隔后上方 息肉样肿物，部分肿物呈结节状 质地偏脆，触之易出血 就诊时病变常已累及筛窦，并可侵犯上颌窦、眼眶、视神
2、经、颅底及颅内脑组织临床特点 (四) 颈部淋巴结转移较多见 累积转移率20%-33% 就诊时4%-16% 早期病例 10% Kadish C期44% 累积远地转移率可高达33%-40% 最常见部位为骨和肺 少数病人可发生乳腺、大动脉、脾脏、前列腺等的转移诊断及分期影像学表现 无特异性表现 MRI: 1 加权像肿瘤信号均匀 ,与肌肉信号相近 ,但低于脑灰 质信号 2 加权像肿瘤表现为稍高或等于脑灰质信号 注射造影剂后呈中等或明显强化 ,多数强化不均匀 ： 侵袭性较强 表现为中等较均匀密度, 轻至中度强化，也可明显强化 部分病例可有钙化鉴别诊断 其他小圆细胞肿瘤： 淋巴瘤 小细胞癌 黑色素瘤 胚胎
3、性横纹肌肉瘤 髓外浆细胞瘤 Ewings 瘤 病 理（一 ） 较典型的肿瘤组织 均匀一致的小圆细 胞 真菊形团或假菊形 团 嗜酸性纤维背景菊 形 团病 理（二）免疫组化检查 阳性标记：NSE，S-100，chromogranin A，synaptophysin 阴性标记：EMA、LCA、Keratin、HMB-45、desminNSES-100AE1/AE3CD56病 理（三 ） Hyams 病理分级 (1988)级 级 级 级小叶结构 存在 存在 核分裂相 无 可见 较多 明显核多型性 无 较明显 明显 非常显著菊形团 真菊形团 真菊形团 假菊形团 无 坏死 无 无 偶有 常见 钙化 可有
4、可有 无 无 病 理（四 ） 低病理分级（I/II级）5年生存率为56%80%，高分级者(III/IV级)为25% 40% S-100蛋白阴性及Ki-67标记指数超过10%与不良预后有关 染色体异常 Riazimand 等应用比较基因组杂交检测3例ENB病人 15q, 22q, 和染色体8同时过表达可以作为诊断ENB的一个参考指征 Riazimand ，et al. Cancer Genet Cytogenet. 2002;136(1):53-7 染色体异常 比较基因组杂交技术(CGH)检测22例ENB 100%有3p的缺失和17q的过表达 80%有1p, 3p/q, 9p, 10p/q的缺失
5、伴17p13, 20p and 22q的过表达 Bockmuhl，et al. Brain Pathol. 2004 ;14(2):158-63神经生长因子受体 10 ENB、5 NPC 和 5 正常鼻腔嗅神经上皮 所有ENB病例 TrkA 和 p75 均阳性 NPC细胞及正常嗅神经上皮均无免疫反应 神经生长因子与ENB的发生有关，检测 TrkA 和 p75 可帮助ENB的诊断Zhao SP. 湖南医科大学学报. 2003;28(1):50-52 分 期（一 ） Kadish 分期系统（1976)期：肿瘤局限于鼻腔期：肿瘤侵及副鼻窦期：肿瘤超出鼻腔和副鼻窦范 围 Foote 改良分期（1993
6、)D期：颈部淋巴结或远处转移分 期（二）Dulguerov TNM分期（1992）： T1：肿瘤累及鼻腔和/或副鼻窦（不包括蝶窦），但筛窦最上筛小房未受侵 T2：肿瘤累及鼻腔和或副鼻窦（包括蝶窦）， 同时侵达或破坏筛板 T3：肿瘤侵入眶内或突入前颅窝，未累及硬脑膜 T4：肿瘤侵及脑组织 N0：无颈淋巴结转移 N1：任何形式的颈淋巴结转移 M0：无远处转移 M1: 远处转移治疗方法手 术Spaulding报道： 2年生存率 Kadish C期 颅外切除： 70% （7/10） 50%(2/4) 颅面联合手术： 87%（13/15） 88%(7/8)(P30岁岁2668.48% 43.6% P=0
7、.3639 P=0.7222 改良Kadish分期与生存率分期病例数5年OS 5年DFS A-B期 1878.4% 47.1% C-D期 3149.7% 38.4% P=0.1475 P=0.7839 T分期与生存率T分期病例数5年OS 5年DFS T1-22176.6% 40.0% T3-42848.6% 43.6% P=0.148 P=0.616 N分期与生存率N分期病例数5年OS 5年DFS N0 40 70.8% 53.4% N1 9 17.8% 0% P=0.128 P=0.0006 0306090120 150 180 210 240020406080100 无颈部淋巴结转移有颈部
8、淋巴结转移总生存时间（月）生存率0306090120 150 180 210 240020406080100无颈部淋巴结转移有颈部淋巴结转移无病生存时间（月）生 存 率 %综合治疗与生存率治疗疗模式病例数5年OS 5年DFS 综综合治疗疗 3469.7% 52.2% 非综综合治疗疗 1546.3% 21.8% P=0.0616 P=0.008 0306090120 150 180 210 240020406080100综合治疗组非综合治疗组总生存时间（月）生存率0306090120150180210240020406080100综合治疗组非综合治疗组无病生存时间（月）生存率手术与生存率 不同术
9、式对生存率无影响 手术根治程度对生存率无影响有无 手术术病例数 5年OS5年 DFS所有病例有3071.1% 54.0% 无1944.6% P=0.0047 24.1% P=0.0113N0病例有2783.5%60.5% 无1344.4% P=0.0002 37.6% P=0.02350306090120 150 180 210 240020406080100未接受手术组接受手术组总生存时间（月）生存率0306090120 150 180 210 240020406080100未接受手术组接受手术组无病生存时间（月）生存率化疗与生存率有 否病例 数5年OS5年DFS全部 病例有1549.9%
10、38.9% 无3464.9% P=0.339943.1% P=0.9139N0病 例有1154.6% 56.8% 无2977.3% P=0.216752.0% P=0.8523放疗与生存率（一） 单纯放疗 11例（N1期3例）剂量60-84Gy 5年OS： 47.7% 5年DFS： 30.7% 放疗与生存率（二）放疗剂疗剂 量病例 数5年OS5年 DFS 根治放 疗疗70Gy933.9% 13.3% 70Gy 1048.0% P=0.345733.3% P=0.0342 术术前 术术后放 疗疗60Gy 18 75.5% 56.8% 60Gy 9 80.0% P=0.7894 77.8% P=0
11、.2659 失败原因 随访期内复发 24例， 占所有病例的49.0% 首次复发时间2-77个月，中位时间10.2个月54.2%58.3%25%远处转移部位骨转移，7例，占所有转移病例的50%腹膜后淋巴结转移，4例肺转移，3例乳腺转移，1例睾丸转移，1例并发症 手术病人 出现创口感染、脑脊液鼻漏、创口不愈各 1例 放射治疗 常见副反应：皮肤及粘膜反应， 3级以上5例 严重的放射并发症 术后刀口经久不愈，最后出现颧骨坏死 1例 失明 4例 化疗 白细胞下降，3级以上，2例结 论 ENB发病年龄较早 就诊时多已是局部晚期 颈部淋巴结转移明显影响预后 治疗以包括手术在内的综合治疗疗效较好 放疗在ENB的治疗中占有重要地位 化疗在ENB治疗中的地位有待进一步观察研究治疗建议手术治疗为主 Kadish A-B 期：鼻侧切开术式或内镜下手术 Kadish C期：颅面联合手术或前开颅联合内镜手术术后治疗加用放疗Kadish C期颈部预防照射Kadish C、D期可考虑加用化疗不能或不愿手术：放化疗综合展 望v 微创手术加高剂量放疗？v SCRT、IMRT?v 大剂量化疗加自体骨髓移植？v 化疗药物及方案？v 放化疗综合治疗？
