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1、慢性充血性心衰合并肾衰 的诊治原则解放军总医院 叶平病情简介病情简介l男性 80岁l发作性胸痛36年，间歇性胸闷气短6年，加重伴夜间不能平卧1月 l1天前静息状态下即出现喘憋，双下肢水 肿明显加重 病情简介病情简介l1973年诊断为“冠心病” ，2003年冠脉CT示三支血管病变；l慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 30年l心律失常 持续性房颤 5年l血常规： WBC 9.86109/L，N 0.862l Hb 112g/Ll心肌酶谱：正常lB型脑利钠肽前体: 5303.3 pg/mll肌酐: 107.8 umol/LleGFR: 54 ml/min*1.732入院时实验室检查入院时实验室检查入院
2、时超声心动图入院时超声心动图超声印象：1.全心扩大，左室整体收缩功能正常范围低限值。2.升主动脉扩 张、主动脉弓部增宽，主肺动脉扩张。下腔静脉增宽。3.三尖瓣重度关闭 不全。4.主动脉瓣轻度狭窄伴主动脉瓣轻度关闭不全。5.肺动脉收缩期压力 增高（估值约66mmHg）。6.二尖瓣轻度返流。肺动脉瓣轻度返流。7.心包极少量积液。胸胸 片片影像诊断：右肺中叶、右下肺感染，心影增大，双侧胸腔积液；慢性支气管炎。2009662009625病情变化病情变化l喘憋略有好转，仍不能平卧l利尿效果减低：l 尿量2000ml/d 1300ml/dl高碳酸血症实验室检查结果实验室检查结果94129.3实验室检查结果
3、实验室检查结果97112实验室检查结果实验室检查结果53034604调整治疗方案调整治疗方案加 强 利 尿白 蛋 白、血浆纠正酸中毒生理盐水多巴胺呋噻米重组人脑利钠肽调整治疗方案调整治疗方案改善心肾功能纠 正 贫 血维持酸碱平衡控制入量EPO 3000U，皮下注射，2/周 口服补充铁剂纠正高二氧化碳血症： 叩背、排痰、雾化、解痉每日入量：1800ml2100ml 每日尿量：1700ml1900ml病情变化病情变化l喘憋有所好转，可间断平卧2-4小时l体重下降,精神好转,食欲改善l血压波动于110-130/55-65mmHgl每日出入量平衡体重变化体重变化98Kg89Kg实验室检查实验室检查12
4、916805303ProBNPScrHb9787105合理饮食的结构肾脏本身病变 自然衰老心衰对肾脏影响低氧血症贫血、营养欠佳严重感染 （炎性因子等）药物对肾脏影响 利尿剂 抗菌素强心、利尿、扩血管改善心功能 阻断剂；ACEI抑制神经内分泌紊乱持续低流量吸氧 EPO；铁；白蛋白控制感染；促进排痰慢性心衰合并肾功能不全的综合治疗适当活动；下肢按摩lADHERE: 274 所医院105,388 的HF住院中l30% 慢性肾脏功能不全病史 l20% 血清肌酐水平在2 mg/dL以上Am Heart J 2005, 149:209 216l EuroHeart Failure survey progr
5、am：l 115 医院的 11,327 HF 病人中18%发生肾功能不全 Eur Heart J 2003, 24:442463.利尿治疗贫血肾脏灌注下降机械通气神经体液激活心肾之间的关系低血压/休克造影剂酸中毒炎症反应免疫功能下降容量负荷增加电解质紊乱心肾综合征的定义 CardiorenalCardiorenal Syndrome, CRS Syndrome, CRSCRS：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。 CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭，2008年欧洲学者进一步划分为5个亚型。J Am Coll Ca
6、rdiol, 2008, 52:1527-39心肾综合征的分型l I型CRS: 急性失代偿性心力衰竭引起急性肾损伤。l血肌酐升高0.3mg/dl(26.5mol/l)或比基础 值升高25%l对利尿剂抵抗J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39IIII型型心肾综合征l II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全使 慢性肾脏病进行性恶化(25%)l年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是 II型CRS的独立危险因素。 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39IIIIII型型心肾综合征l III型CRS（急性肾-心综合征）：原发性肾脏功能急
7、剧恶化导致的急性心力衰竭 (9%)。l临床关注和系统研究较少 l双侧肾动脉狭窄 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39IV 型心肾综合征l IV型CRS（慢性肾-心综合征）: 慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室 肥厚、左心室舒张功能减退和/或不良心血管事件增加。 l肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相 关 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39V V型型心肾综合征l V型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。l诱发疾病：败血症、糖尿病、淀粉样变、红 斑狼疮和类癌样变l急性严重败血症最为常见 J Am
8、 Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39HFHF早期诊断的指标早期诊断的指标血液：肌钙蛋白ACS脑利钠肽（BNP）超声心动图血流多普勒, 组织多普勒左心室肥厚AKIAKI早期诊断的生物标记物早期诊断的生物标记物血液：胱蛋白酶抑制剂C (胱抑素,Cystatin C)中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL)尿液: NGAL、IL-18、KIM-1CRSCRS的的治疗治疗 心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂；心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂； 不能将两种疾病分而
9、论之，必须总体考量；不能将两种疾病分而论之，必须总体考量； 要考虑到多种可能影响的因素；要考虑到多种可能影响的因素； 对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患者的具体情况而定；者的具体情况而定；Rev Esp Cardiol. 2006;59:99-108；J Am Soc Nephrol. 2004;15:1616-22；J Am Coll Cardiol. 2004;44:1587-91. 心肾综合征综合治疗的原则维持血容量和代谢平衡维持血容量和代谢平衡p 补液宜量出为入，若尿量少于400ml/d，每天控制 入水量宜在1000ml左右p
10、必要时应监测中心静脉压，当中心静脉压 12cmH2O时，应注意防止出现心脏负荷过重p 注意保持酸碱平衡，及时纠正电解质紊乱，特别 注意高钾血症查找查找CRSCRS的易感因素的易感因素p 大剂量利尿对肾脏的影响p 近期血清肌酐进行性升高肾脏疾病和心衰的影响p CRS的高危患者：p造影剂肾病史、肾功能恶化史p失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张 性心衰p严重感染，使用肾脏毒性药物p肾动脉狭窄迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留利尿剂: 心力衰竭的基本治疗利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗无降低死亡率的临床证据 电解质失衡 低血压和氮质血症 神经内分泌激活有 益不 利Diuretic
11、 Therapy Significantly Decreases GFRN=16; NYHA II (19%) and III (81%) Mean baseline CrCl: 108 51 g/mL. *GFR estimated using 7-hour CrCl. Circulation, 2002,105:1348利尿剂对肾功能的不良影响袢利尿剂的适应证l最适宜于在水负荷过重时使用l根据下述情况调整袢利尿剂的剂量: l肾功能l收缩压l长期使用利尿剂 l大剂量利尿剂可能会引起听力减退利尿剂抵抗的治疗l查找原因：钠盐摄入过多，使用NSAIDs, 钠的再吸收 增多, 血容量不足, 低血压
12、l持续静脉注射小剂量利尿剂l袢利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用l与多巴胺或多巴酚丁胺合用l减少ACEI的剂量, 或使用小剂量 ACEIl考虑血液净化治疗其他药物应用l ACEI/ARB：治疗心衰的基础用药，延缓肾脏病进展，无持续肾功能恶化和高钾血症，继续使用l受体阻断剂：一般不会加速肾功能恶化，在急性失代偿性心衰时不宜使用l他汀：具有肾脏保护功能新的探索脑利钠肽(Nesiritide)促红细胞生成素及铁剂腺苷受体拮抗剂（GB9719)血管加压素拮抗剂(tolvaptan)Nesiritide 奈西立肽（hBNP） Nesiritide扩张血管、降低血压和心室充盈压、 增加心输出量，排钠和
13、 利尿。 小剂量Nesiritide（ 0.005ug/kg/ml- 0.0025ug/kg/ml），收缩压无明显下降，肾功能 改善。 小剂量Nesiritide对CRS可能有保护作用。 Nesiritide对心肾综合 征患者GFR、肾血流量、尿量和尿钠分泌无 显著影响。 较大剂量Nesiritide（ 0.01ug/kg/ml0.03ug/k g/ml）有增加肾功能恶化的风险。 FUSION-II (Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide-II)对终点事件无影响。Circulation，2005，111:1487-91 Am J Coll Cardi
14、ol, 2006,98:226-229EPO deficiency Chronic disease (HTN、DB) Elevated cytokines MalnutritionLVH HF morbidity/mortality MI mortality PCI complications All-cause deathMcCullough PA, Lepor NE. The deadly triangle of anemia, renal insufficiency, and cardiovascular disease: implications for prognosis and t
15、reatment. Rev Cardiovasc Med. 2005 Winter;6(1):1-10. 致死性三角 （Deadly Triangle）CKDAnemiaCVDEPO治疗对贫血, CHF和CKD患者的益处Silverberg et al Kidney Blood Press Res 2005*p0.01 vs baselineBaseline Hb 10.2 g/dlFinal Hb 13.5 g/dl00.511.522.533.54NYHA Class I-IVHospitalisations/yearBaselineFollow-up 00.511.522.533.54B
16、aselineFollow-up CKD 、CHF纠正贫血的Hb目标值?Quality of Life Physical Functioning LVH CHF CVE ?Morbidity ?MortalityThrombosis (Plt activity, thrombin) HTN (ET, ADMA) Oxidative Stress (Fe) ? MortalityHb 11 g/dL to 13 g/dLTojo MK, etal, Hyertens Res 2004;27:79-84; Scalera F, J Am Soc Nephrol 2005;16:892-8.; Tobu M, et al, Clin Appl Thromb Hemost. 2004;10:225-32)连续性血液净化
