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1、肩部局解肩部局解 分肩前、肩后、肩上、腋区。 一、肩前区 （一）范围：肩关节前方，指三 角肌区前部。 （二）表面解剖：三角肌及头静 脉。 （三）分层解剖：1皮下层|1.皮下层：图80/60| （1）筋膜 /胸筋膜：覆盖胸大肌。| 臂筋膜：覆盖三角肌。 图63/47| （2）皮神经：桡骨上外侧、中间、 内侧神经。|（3）三角胸肌三角：沟上端连接锁骨 下缘。 图80/60|（4）三角肌沟及头静脉：为肩前手术 入路标志及追寻腋血管的向导。2肌层|1浅层、|外：三角肌，止于锁骨外1/3，肩峰 ，肩胛岗。|头静脉为界|内：胸大肌，止于桡骨内侧半。 图80/60|2深层|外：由内向外依次有喙肱肌、肱二 短
2、、肱二长肌。|喙突为中点|内：胸小肌（起于35肋前端）， 为手术中定位标志。 图82/612肌层|其浅面有头静脉、胸肩峰动脉 、胸外侧神经| *其深面有腋血管神经束。|锁胸筋膜： 图87/65，筋膜在 锁骨下肌与胸小肌之间的增厚 部分。|深面与腋血管鞘融合，附于第 一肋|外侧后面致密，抵于喙突|深面有头静脉、胸肩峰动脉、 胸外侧神经。3血管、神经|3.血管、神经| 腋血管神经束经锁骨中1/3、 经喙突内下方一横指处入腋。|（1）静脉：腋静脉位腋动脉 内侧。|*（2）动脉：腋动脉位腋静脉 外侧，被臂丛围绕，其分支有|第一段1.32cm胸最上动脉：分 布12肋3血管、神经|第二段2.74cm|胸肩
3、峰动脉：粗。发锁骨支、 肩峰支、三角肌支、胸肌支|胸外侧动脉： 图92。|第三段7.36cm|肩胛下动脉 1、旋肩胛动脉 图58/42 ； 2、胸背动脉|旋肱前、后动脉：3血管、神经|（3）神经|*A、肌皮神经：发自2外侧束 。距喙突尖4-5cm处入喙肱肌 深面至臂，支配喙肱、肱、肱 二。 图83/62 |*B、臂丛神经：（五根、三干 、六股、三束） 图89/66 干居斜角肌间隙， 股位锁骨中1/3后方及第一肋上 面， 束起自第一肋外缘，伴腋动脉入 腋，皆发出分支。3血管、神经|a.外侧束：由上中下前股 组成，分正中神经、肌皮神 经。|b.内侧束：由下干前股组 成，分正中神经、尺神经。|c.后
4、束：三干后股组成， 分桡神经、腋神经。二肩后区|二、肩后区|（一）范围：为肩关节后 方的部位，为三角肌后沿， 肩胛骨的范畴。|（二）表面解剖：|肩胛骨平27肋|1、肩胛岗及岗上、下窝|(1)上窝：上部为斜方肌上 方纤维，下为岗上肌二肩后区|(2)下窝：三角肌后纤维、 岗下肌|3、肩峰|4、岗根：平T3棘突|5、上角及内侧缘中、下部 ：肩部疾患之痛点。|6、下角及肩胛胸臂间隙： 上臂在体侧时最大，上臂前 伸时封闭。二肩后区|（三）分层解剖：|1、皮下层： 图96/69皮肤 基厚、与皮下组织紧密连接。 深筋膜以岗下筋膜厚而坚韧， 三角肌、斜方肌、背阔肌、大 方肌的筋膜很薄|（1）皮神经：位肩胛骨的
5、内 侧缘及上方、外下方。|a.内侧：有T16胸神经后支的 内侧支（T3最长），管理肩胛 区感觉。二肩后区|b.上方：锁骨上外侧皮神经。 肝、胆、膈疾患常通过此神经 反射至右肩的皮肤，引起该处 皮肤过敏。|c.外下方：臂外侧上皮神经（ 为腋神经的终末皮支）于三角 肌后缘尚3/5与下2/5交界处穿 出深筋膜。心脏疾患通过此神 经反射至左肩。|（2）皮血管：旋肩胛动脉、 静脉的皮支，最粗，经三边间 隙出皮下。二肩后区|2、肌层： 图98|（1）浅层（以岗为界） 内侧：斜方肌及菱形肌腱质 区。图97/70 |A 内侧：斜方肌及菱形肌 腱质区。|B 外侧（由上自下)|三角肌：以薄层腱膜起 自岗下缘。二肩
6、后区|岗下筋膜：厚，附着于 骨缘，供岗下肌浅纤维起始 ，并包罩该肌于骨纤维鞘中 。|大圆肌（于小圆肌、肱 三头肌长头形成三边孔、四 边孔） 图99/72|大菱形肌及听诊三角。二肩后区|（2）深层 图98/71|1、岗上肌：极厚；中部断 面呈三角形。|2、岗下肌：|3、小圆肌：构成三边孔、 四边孔。|（3）内侧缘：肩胛提肌 小菱形肌大菱形肌二肩后区 血管、神经|3、血管、神经 图99/p72|（1）血管|a.肩胛上动、静脉： 图111 、112/p81|位肩胛岗的中外1/3处。缘自 甲状颈干动脉、沿肩胛舌骨肌 深面达肩胛骨上缘，经岗上窝 绕岗盂切迹入岗下窝，参与肩 胛动脉网。|b.颈横动脉（绕肩
7、胛骨上角升 、降并分出）浅深支：二肩后区 血管、神经|浅支：颈横动脉于肩胛提肌 浅面分出上升支、至斜方肌深 面。|深支：颈横动脉于肩胛提肌 浅面分出下降支，粗，至菱形 肌深面。|c.旋肩胛动脉：于三边孔穿出 ，与肩胛上动脉吻合。|d.旋肱前、后动脉：四边孔中 。|（2）神经 图98 副神经依 附斜方肌深面。三 肩上区|三、肩上区|（一）范围：为肩关节上 方及内方的部位。前界锁骨，后界肩胛岗；内 界颈根，外界肩峰。包括颈外侧区、肩胛上区和 肩峰区。三 肩上区 表面解剖|（二）表面解剖：|1、向内开口的“V”形|2、体表标志 图100/p72三 肩上区 分层解剖|（三）分层解剖|1、皮下层|（1）
8、皮神经：为内侧，锁骨 上神经。|（2）皮血管：肩峰网，位肩 峰区，细小，密集。 图101 锁 骨上、下缘有较多血管，如： 颈外静脉：位胸锁乳突肌后缘 。肩胛上动、静脉：位锁骨后 缘。头静脉：位锁骨外1/3前缘 。三 肩上区 分层解剖|2、肌层| （1）浅层 图101|前侧内：胸大肌 外： 三角肌后侧 ：斜方肌|后侧：岗上肌，经肩峰下 止于大结节。 肩胛提肌 ：位前踞肌内缘。|外侧：肩胛舌骨肌下腹， 止于肩胛下缘。 三 肩上区 分层解剖|（2）深层|后侧：岗上肌，经肩峰下 止于大结节。|中间前踞肌：位岗上肌 内缘，起于肋骨，止于肩胛 骨上角。 肩胛提肌：位 前踞肌内缘。|外侧：肩胛舌骨肌下腹，
9、止于肩胛下缘。三 肩上区 分层解剖|3、血管、神经|（1）血管|颈横动、静脉：从颈外静 脉处向后走行于斜方肌深层 ，前踞肌、肩胛提肌浅层。|肩胛上动、静脉：走行于 斜方肌深面，锁骨后缘与肩 胛舌骨肌下腹前缘之间。三 肩上区 分层解剖|（2）神经 图102/74|副神经：与c3,4神经根偕 行于斜方肌深面。|臂丛：位颈外静脉及肩胛 舌骨肌下腹深面。四 腋区|（一）范围：包括腋窝及 周围四壁。|（二）表面解剖：|1、腋窝壁（横断105 ）|前壁：胸大、小肌及其筋 膜。|后壁：肩胛下肌、大圆肌 和背阔肌下缘。四 腋区|外壁：结节间沟及肱二长 头肌。|2、腋隆：|前隆：喙肱肌+肱二短头肌 。|中隆：腋
10、血管神经束。|后隆：肱三长头肌内侧头 。 图104四 腋区 分层解剖|（三）分层解剖：|1、皮下层：|（1）皮神经：由前向后依 次有肋间壁神经、壁内侧皮 神经、24肋间神经外侧皮 支（共3支）。|（2）皮静脉：贵要静脉、 胸外侧静脉、胸腹壁静脉四 腋区 分层解剖|（3）淋巴结：分外群（20- 30个）、前群、后群、中央群 、尖群较多 （6-12）和胸肌 间群。 2、肌层：其四壁为肌肉 （1）前侧壁：胸大、小肌 （2）后侧壁：背阔肌、大圆肌 、肩胛下肌 （3）内侧壁：前踞肌 （4）外侧壁：喙肱肌、肱二长 、短头肌四 腋区 分层解剖|3、血管、神经|（1）肩胛下动、静脉沿肩胛下肌 浅面下行，在其下
11、缘处发出 ：|1旋肱后动、静脉：与腋神经伴行 ，绕肩胛下肌下缘入四边孔。|2旋肩胛动、静脉：绕肩胛骨外缘 入三边孔。|3胸背动、静脉：与胸背神经伴行 ，沿肩胛下肌下缘入背阔肌深面。|（2）腋血管神经束：在喙肱肌深 面循腋窝外侧壁入臂部。小结|小结：|一、肩部动脉主要位于肩前区 图58/42|（一）肩前部的动脉均来自锁骨下 动脉，可分锁骨区及肩前区。|1、锁骨区|锁骨下动脉| 甲状颈干动脉(1)肩胛上动脉：向 后经岗外1/3处至岗下窝入岗。(2) 颈横动脉-浅支、深支-向后，行于 肩胛骨内缘。小结|2、肩前区：为腋动脉分6支|胸最上|胸肩峰：粗分肩、三、胸、锁 共4支。|胸外侧动脉：|肩胛下动脉
12、：分出胸背动脉、 旋肩胛动脉。|旋肱前、后动脉小结|（二）肩后部的动脉均来自前 侧的锁骨下动脉。|1、上部：来自甲状颈干的肩 胛上动脉、颈横动脉走行于肩 胛部外1/3几内缘。|2、下部：三边孔有旋肩胛动 脉穿出，四边孔有旋肱前、后 动脉。小结|二、神经|（一）颈丛（c1-4前支）| 1、皮支：颈横神经、锁骨上 神经。| 2、肌支：分胸锁支、斜角肌 支、斜方肌支、肩胛提肌支等 。| 3、膈神经：沿前斜角肌浅面 向内下斜行，经锁骨下动、静 脉之间入纵隔。| 4、副神经：支配胸锁乳突肌 、斜方肌。| （二）臂丛肩部的手术入路 | 肩部的手术入路 图123/88|一、肩关节前上内方切口（肩前内 侧入路
13、）| （一）适应症|1、肩关节病灶清除和融合术|2、肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位 切开复位术|3、陈旧性肩脱位切开复位术|4、肩习惯性脱位修补术|5、人工肱骨头置换术|6、肱二头肌长短头断裂修补术肩部的手术入路 | （二）麻醉：插管全麻|（三）体位：仰卧、患肩后部 垫高|（四）手术步骤|1、切口：起自肩锁关节前侧 ，沿锁骨外1/3前缘向内，再沿 三角肌前缘延伸至中下1/3交界 处。肩部的手术入路 |2、显露头静脉：牵开皮瓣 后，于三角胸肌沟中找寻并 分离。（头静脉可行于深部 或缺如）|3、切断三角肌锁骨头：沿 锁骨切，断段牵向外方，显 露胸肩峰动脉，远侧显露胸 大肌抵止腱。肩部的手术入路 |4、
14、显露喙突：结扎或牵动 脉向上方，切断胸大肌上部 抵止腱，将三角肌、胸大肌 牵向两侧，显露喙突及肱二 短、喙肱腱。|5、显露肩胛下肌：（距喙 突尖1cm处）切断喙肱、肱 二短腱并翻向下方，即可显 露。 图111/81肩部的手术入路 |6、显露关节囊：切断肩胛 下肌并牵向内，外旋上臂， 显露关节囊。|7、显露关节腔：穿刺抽吸 无误后，“十”字切开关节 囊。肩部的手术入路 |（五）术中注意点|1、切口定位准确，锁骨段 勿过短或过长，以绕过喙突 为宜。|2、胸、三交界处应成弯弧 ，不能成直角或锐角。|3、锁骨、头静脉、喙突是 术中的重要标志。肩部的手术入路 |4、三角肌不应切口过低， 避免影响显露喙突
15、。|5、喙肱肌、肱二短应在腱 质部切断，太低恐伤深面的 气管神经。|6、肩胛下肌位肩关节前下 方，喙肱肌深面。肩部的手术入路 |二、肩上方弧形入路（军 刀状切口）| （一）适应症|1、肩锁关节手术|2、肩袖及肩峰下滑囊手术|3、肩关节后部或肩关节后 脱位手术肩部的手术入路 |（二）麻醉：气管内乙麻| （三）体位：侧卧，术侧 在上（胸背部垫沙袋）| （四）手术步骤|1、切口：呈倒u形。以肩 锁关节为中心，向前沿三角 肌前1/3延长6cm；向后沿三 角肌后1/3延长6cm。肩部的手术入路 |2、显露肩峰、肩锁关节：将 皮瓣向上、下牵开即可。|如欲行肩锁关节手术，皮瓣向 上多剥离； 图2/90|如欲
16、行肩峰手术，皮瓣向下多 剥离。|3、显露肩峰下滑囊：沿肩峰 、锁骨、肩胛岗切断三角肌翻 向下。肩部的手术入路 |4、显露肩袖：切除肩峰下 滑囊，充分向下翻开三角肌 。|5、线路关节：横切肩袖及 关节囊，显露关节腔、肱二 长腱。肩部的手术入路 |三、肩关节前方弧形切口| （一）适应症|1、肩锁关节及锁骨手术|2、肩峰下滑囊手术| （二）麻醉：插管全麻， 或高位硬麻或局麻。| （三）体位：仰卧，患肩 垫沙袋（后方）肩部的手术入路 |（四）手术步骤|1、切口：自肩峰至锁骨中 1/3止。 图101|2、显露肩峰及斜方肌、三 角肌：牵开皮瓣即可。|3、显露肩锁关节及锁骨： 沿肩峰及锁骨切开斜方肌、 三角肌，切开骨膜，作骨膜 下剥离，即可显露关节及锁 骨。肩部的手术入路 |（五）术中注意点|1、沿骨骼部位进入。|2、切断三角肌时应谨
