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1、病历书写规范与病历质量评比点评安阳地区医院 2010.7.13病历的医学价值病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存之需要收集保持的资料是法定的病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历为教学科研服务病历的法律价值对病历书写价值的再认识病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据 病历法律价值之二（二）病历包含病人隐私信息 病
2、历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要n病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在 处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费 时的凭据作用日显突出。n因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗 质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质 量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律 的约束。n因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用 和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待 ，将其作为证据来对待。变革时代对病历书写的影响（一）管理变革n医疗改革启动要求提升服务水准病历质量与医院等级、考核的关系n管理观念变革催生病历新内容手术安全核查记录体现新管理理念
3、n服务模式变革决定病历篇幅增减护理记录的繁简变化体现服务模式变化（二）法律变革n侵权责任法实施提升病历重要性n病历书写基本规范出台影响行为习惯n投诉管理办法对病历提出新要求（三）技术革新n病历正进入电子信息时代n手写病历、打印病历、电子病历三者并存n国民病历档案将来或成现实n技术革新必然影响医疗行为和法律规定新法律时代病历重要性凸显侵权责任法确定“过错责任原则”侵权责任法第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这是对医疗界有利的规定特殊情况下的过错推定侵权责任法第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规
4、、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。n注意！这时例外地实行“推定过错”的情形n推定过错使医方面临巨大风险n有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标n其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点关于打印病历的警示n打印病历不被承认是电子病历n对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！n打印病历要手写签名n“已完成录入打印并签名的病历不得修改 ”怎么理解？（33）n真正的电子病历和电子签名还很遥远n机打病历不能降低要求n绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）n绝不允许拷贝病历n打印错误的处理问题病历书
5、写引发的法律问题1、病历中关键内容的伪造案例1：泌尿外科某大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是某大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。后果n原鉴定因使用伪造病历而无效；n伪造的手术记录作废；n原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；n医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本案医院可能胜诉，最多赔偿23万元）警示n病历伪造是最不能容忍的恶劣行为n直接导致病历丧失法律证据的
6、真实性n重新鉴定机会可能丧失n责任程度被数倍扩大2、病历内容的随意杜撰案例2：妇科某医师管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，某医师就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把第二天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以某医师的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？后果n提前写好的手术记录被指为“伪造病历”n真实手术
7、记录反而无法进入病历n欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据n医方不战而败，直接被推定责任n损失可能巨大警示n严重违规杜撰病历等同于伪造n同样产生直接推定责任的法律后果n在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任n对病历的不严肃对待付出沉痛代价3、病历的随意“整理”案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件 还
8、是灾难性的法律文书后果n被整理的病历同样被指“伪造”n证据因欠缺真实性而可能“失效”n一旦失效将造成巨额损失n患方不合法取得的证据也有一定法律效力警示n一切源于对病历法律意义的无知n医生在钻研医学的同时也要懂一些法律n优秀的医学文书不等于优秀的法律文书n优秀病历要重新定义优秀病历不是修改出来的4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让医院陷入被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。提示：细节问题可能决定案件的命运后果n病历
9、问题和医生资质问题成为对方攻击焦点n一审判决已经出现巨额赔偿n细节缺陷导致社会误解n对医院造成财产和声誉双损失警示n细节决定命运n医院精细管理的重要性n通过不良事件报告制度提早发现隐患n站在对手的角度思考问题5、病历内容的自相矛盾案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。后果n自相矛盾的病历容易被指“伪造”n即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信”n病历的法
10、律证据效力丧失或减低n医方在诉讼中处于被动警示n病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项n医护记录矛盾问题最突出n医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义n病历记载需要在医学和法律两方面都严谨病历书写基本规范新规定提示一般习惯的改变n时间记录改为24小时制n门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水n“住院志”改称为“入院记录” 一般习惯的改变n“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”（内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）n病程记录最长间隔由5天改为3天（迟延书写法律风险很大）新增内容要求n对急诊留观记录做出明确要求（15）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变
11、化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 n病危（重）通知书成为必须要求（16，27）n增加有创诊疗操作记录（22-9）新增内容要求n增加手术安全核查记录（22-16）n在疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）减少的内容要求n护理记录一般患者护理记录没有出现在要求中马部长：“把护士的时间还给病人”减小了医患记录矛盾的几率如何写好病历？（基础篇写好一份医学文书）1.打好医学基本功n医学知识和能力培养是写好病历的基础n清晰的医学思维模式是写好病历的关键n最基本的文字功底要具备n深刻理解病历的价值2、最基本的书写要求n客观、真实、准确、及时
12、、完整 、规范n病历书写应当使用正确的墨水n原则上用中文，外文缩写要规范，n必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语3、最基本的医学素质n主诉言简意赅，重点突出n病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）n形式上至少符合一般格式要求n内容上至少不能自相矛盾n诊断符合ICD标准n首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件n重要辅助检查必须在病程记录中体现4、严格的时限要求n病历必须在规定的时间内完成n首次病程：8小时住院记录：24小时首次查房：48小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小
13、时死亡讨论：死亡后一周如何写好病历？（提高篇写好一份法律文书）前提：转变认识n病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变n写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）1、注意病历上的签名n所有签名必须手写，不得打印n绝不允许代签名n签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿n实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）n需上级医师签名的项目 1.入院记录 2.上级医师查房 3.穿刺操作记录 4.交接班记录 5.转入转出记录 6.阶段小
14、结 7.术前小结 8.术后记录 9.抢救记录和死亡情况记录 10.出院记录和死亡记录2、病历修改方式符合规范n书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 n以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了全国病历质量评价标准n对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：n1.首页医疗信息未填写；n2.传染病漏报；n3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊 断及诊疗计划；n4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；n5.缺手术记录；n6.死亡病历缺死亡前的抢救记录；n7.缺出院记录或死亡记录；n8.缺有创检查（治疗
15、）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；n9.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；n10.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；n11.缺整页病历记录造成病历不完整；n12.有明显涂改；n13.在病历中摹仿他人或代替他人签名。 全国病历质量评价标准n对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属 丙级病历：n1.终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺 入院记录）；n2.存在三项以上单项否决所列缺陷。 病历书写中常见的问题n存在问题的病历在法庭上作为证据使用时 ，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭 审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作 中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家 属证实了院方医疗工
16、作中确实存在问题。病历首页1.填写空项多：出生年月、现住址、确诊日期 、病理诊断、损伤中毒的外部因素、抢救 次、成功 次有病理报告，病理诊断却填无 2.地址不详细 3.出院诊断不确切：腰椎病、呼吸衰竭、脑梗 塞、复合外伤入院记录1.主诉：不精炼：不准确：如腹痛一月、呕吐一月忽略症状，用病名描述:如”发现高血 压病1年”入院记录2.现病史：对主要症状体征描述不到位：如腹痛、 呕吐、咯血、肿物、发热等伴随疾病描述不规范：或混在现病史中 一段描述，或写入既往史，均不正确。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗 的其他疾病情况，可在现病史后另起一段 予以记录。 发病以来一般情况内容不完善发病以来一般情况：简要记录患者发病 后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体 重等情况 入院记录再入院病历：认为只要在我院再次入院即为再 入院再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾 病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本 次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史 中要
