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1、 儿童过敏性紫癜循证诊治建议2012儿科学分会免疫学组 中华儿科杂志编辑委员会 前言和前言和流行病学流行病学病因病因临床特征临床特征辅助检查辅助检查诊断标准诊断标准治疗方法治疗方法前言前言过敏性紫癜(HenochSchtinlein purpura，HSP)是儿童期最常发生的血管炎，主要以小血管炎为病理改变的全身综合征。临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜，伴或不伴腹痛、胃肠出血、关节痛、肾脏损害等症状。多数呈良性自限性过程，但也可出现严重的胃肠道、肾脏及其他器官损伤。前言前言发病机制仍不清楚，缺乏统一的治疗方案以及规范的随诊。为了规范儿童HSP的临床诊治，2012 年2月儿科学分会免疫学组
2、在湖南长沙召开了儿童HSP诊断与治疗专家座谈会，决定按照循证方法学的 原则制定本诊治建议，2012年9月及10月分别在第十七次全国儿科学术大会及全国+JL免疫学术会议上对指南初稿进行了讨论。流行病学特点流行病学特点HSP可发生于所有年龄段儿童，最小病例报道为6个月患儿，但多见于26岁，75患者小于8岁，90患者小于10岁。秋冬季节发病多见。有报道男女发病率之 比为12：1，黑人发病率较白人和亚洲人稍低。上呼吸道感染常 常是HSP发生的 触发因素。 最常 见的感染以A组B 溶血性链球菌； 幽门螺旋菌(HP) 、金黄色葡萄球 菌、副流感、微 小病毒B19、肺 炎 支原体。病因及发病机制未完全阐明。
3、病因及发病机制未完全阐明。病因及发病机制未完全阐明。病因及发病机制未完全阐明。感染如流感疫苗、乙 肝疫苗、狂犬疫 苗、流脑疫苗、 白喉疫苗、麻疹 疫苗也可 能诱 发HSP，但尚需 可靠研究证据论 证。 疫苗接种食物药物 因素遗传因素如克拉霉素、头 孢呋辛、苯妥英 钠、卡马西平、 阿糖胞苷等的使 用也可能触发 HSP发生。目前 尚无明确证据证 明食物过敏可导 致HSP。 存在遗传好发倾 向，不同种族人 群的发病率也不 同，白种人的发 病率明显高于黑 种人。发病机制发病机制 发病机制以IgA 介导的体液免疫异常为主， IgA1沉积于小血管壁引起的自身炎症反应和组织损伤起重要作用。 IgA1糖基化异
4、常及IgA1分子清除障碍在紫癜的肾脏损害起着关键作用，大分子的 IgA1一IgG循环免疫复合物沉积于肾脏可能是导致HSPN的重要发病机制。 T细胞功能改变、细胞因子和炎症介质的参与、凝血与纤溶机制紊乱、易感基因等因素也起着重要作用。临 床 症 状皮疹关节症状胃肠道症状肾脏损害其它症状临床症状临床症状皮 疹1.是常见症状及诊断的必需条件。 表现类似荨麻疹或 红色丘疹的皮疹，四肢或臀部对称性分布，以伸侧为 主。 2.可逐渐扩散至躯干及面部，也可见于阴囊、阴茎、龟 头、手掌及足底处。可形成疱疹、坏死及溃疡，也可 出现针尖样出血点。少于5HSP患儿有皮肤坏死。 3.皮疹一般在数周后消退，可遗留色素沉着
5、，但是会逐 渐消退。 4.35一70年幼儿还可出现非凹陷性头皮、面部、 手背或足背水肿，急性发作期部分患儿尚有手臂、腓 肠肌、足背、眼周、头皮、会阴部等神经血管性水肿 和压痛。 临床症状临床症状关节症状1.有30一 43的患儿以关节痛或腹痛起病，可长达14d无皮疹，极易误诊。2.关节受累发生率82，以单个关节为主，主要累及双下肢，尤其是踝关节及膝关节，但鲜有侵蚀性关节炎发生。 临床症状临床症状胃肠道症状1.胃肠道症状发生率5075， 包括轻度腹痛和(或)呕吐，但有时为剧烈腹痛，偶尔有大量出血、肠梗阻及肠穿孔。2.肠套叠是少见但很严重的并发症， 发生率为15。与特发性肠套叠典型回结肠位置相比，H
6、SP肠套叠70病例是回肠套叠，30是回结肠部。3.少见的有肠系膜血管炎、胰腺炎、胆囊炎、胆囊积水、蛋白丢失性肠病及肠壁下血肿至肠梗阻。临床症状临床症状肾脏损害1.临床上肾脏受累发生率2060。常见有镜下血尿和(或)蛋白尿，肉眼血尿也常见。2.高血压可单发或合并肾脏病变，急性肾小球肾炎或肾病综合征表现占HSP患儿6一7，严重的可出现急性肾衰竭。临床症状临床症状其他系统表现1.生殖系统受累以睾丸炎常见，男孩HSP发生率为27 。 2.神经系统受累占2，常见头痛，可出现抽搐、瘫 痪、舞蹈症、运动失调、失语、失明、昏迷、蛛网膜 下腔出血、视神经炎、吉兰一巴雷综合征，也有颅内 占位、出血或血管炎报道，但
7、较少见。 3.少见肺部改变 (1)，有肺出血、肺泡出血及间质 性肺炎的报道。 4.也有肌肉内出血、结膜下出血、反复鼻衄、腮腺炎和 心肌炎。 WBC正常/，中性 粒细胞可。 一般无贫血，胃肠 道出血严重时可合 并贫血。 PLT计数正常/。 血沉正常/，CRP 。凝血功能正常， 抗凝血酶原一/ ，部分纤维蛋白原 含量、D一二聚体 含量。 辅辅辅辅 助助助助 检检检检 查查查查外周血检查可有红细胞、蛋 白、管型，重症 可见肉眼血尿。 镜下血尿和蛋白 尿为最常见的肾 脏表现。 尿常规 血液生化 检查免疫学 检查血肌酐、尿素氮 多数正常，极少 数急性肾炎和急 进性肾炎表现者 可升高。ALT、 AST、C
8、K-MB 少数可。血白 蛋白在合并肾病 或蛋白丢失性肠 病时可。 部分患儿血清IgA升高，类风湿因子IgA和抗中性粒细胞抗体IgA可升高。 在早期诊断和鉴别诊断起 重要作用。急性期病变肠 壁水肿增厚，回声均匀减 低，肠腔向心性或偏心性 狭窄，其黏膜层及浆膜层 呈晕环状低回声表现。彩 超在皮肤紫癜前可显示受 累肠管节段性扩张、肠壁 增厚、黏膜粗糙、肠腔狭 窄、增厚肠壁血流丰富， 也可肠系膜淋巴结大及肠 间隙积液。排除肠套叠的 检查首先是腹部超声。 影影影影 像像像像 学学学学 检检检检 查查查查超声检查在诊断肠套叠、肠穿孔、 肠梗阻时，CT表现更具特 征性，尤其肠系膜血管炎 的诊断中，可见明显肠
9、 壁、血管壁水肿及增厚 圈。 注意对怀疑有肠套叠的 HSP患者，行钡剂或空气 灌肠对诊断和治疗意义不 大，而且有可能会加重炎 症，甚至导致肠穿孔。 腹部X线及CT 消化道内镜严重腹痛或胃肠道大出血时 可考虑内镜检查。内镜下胃 肠黏膜呈紫癜样改变、糜烂 和溃疡。典型者为紫癜样斑 点、孤立性出血性红斑、微 隆起、病灶间可见相对正常 黏膜。 病变多呈节段性改变 ，主要累及胃、十二指肠、 小肠和结肠， 但往往以小肠 为重，很少累及食管。侵犯 部位以十二指肠黏膜改变最 为突出，十二指肠降段不规 则溃疡可能也是HSP在胃肠 道的典型表现。 辅助检查辅助检查皮 肤 活 检对于临床皮疹不典型或疑诊患者可行皮肤
10、活检协助诊 断。 典型病理改变为白细胞碎裂性血管炎，血管周围有炎 症变化，中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润等情况。血管 壁可有灶性坏死及血小板血栓形成，严重病例有坏死 性小动脉炎、出血及水肿，胃肠道及关节等有类似的 病理改变。 免疫荧光可见IgA、C3，、纤维蛋白、IgM沉积。诊诊 断断 标标 准准可触性皮疹(必要条件)伴如下任何一条：弥漫性腹痛；任何部位活检示IgA沉积；关节炎关节痛；肾脏受损表现血尿和 (或)蛋白尿。 诊诊 断断 标标 准准2012年长沙儿童过敏性紫癜诊治专家座谈会根据国内情况建议： 对于典型皮疹急性发作的患儿排除相关疾病可以临床诊断， 对于皮疹不典型或未见急性期发作性皮疹者，仍
11、需严格按标准诊 断，必要时行皮肤活检。 治治 疗疗HSPHSP具有自限性，单纯皮疹通常不需要治疗干预。具有自限性，单纯皮疹通常不需要治疗干预。治疗目的：控制患儿急性症状和影响预后的因素，如急性关节痛、 腹痛及肾损害。治治 疗疗1一般治疗：目前尚无明确证据证明食物过敏是导致 HSP的病因，故仅在胃肠道损害时需注意控制饮食，以免加重胃肠道症状。腹痛患儿若进食可能会加剧症状， 但是大部分轻症患儿可以进食少量少渣易消化食物，严重腹痛或呕吐者需要营养要素饮食或暂时禁食并胃肠外营养支持治疗。治治 疗疗2抗感染治疗：急性期呼吸道及胃肠道等感染可适当给予抗感染治疗，注意急性期感染控制后抗感染治疗对HSP 的发
12、生并无治疗和预防作用。 3皮疹治疗：皮疹很少需要治疗，目前尚无证据证明糖皮质激素治疗对皮疹的消退及复发有效，但有报道糖皮质激素用于皮肤疱疹和坏死性皮疹治疗。治治 疗疗4关节症状治疗：关节痛患儿可使用非甾体类抗炎药止痛治疗。另外，口服泼尼松1 mg(kgd)，2周后减量 可降低HSP关节炎患儿关节疼痛程度及疼痛持续时间治治 疗疗5、胃肠道症状治疗：糖皮质激素可较快缓解胃肠道症状，缩短腹痛持续时间。也应用于其他胃肠道症状，如低蛋白性水肿、胃肠蛋白丢失等。腹痛明显伴出血严重时(如呕血、黑便 或血便)，需行内镜进一步检查。严重胃肠道血管炎，有应用丙种球蛋白、甲泼尼龙静滴及血浆置换或联合治疗有效的报道。
13、持续性或慢性腹痛，也有报道应用甲氨蝶呤和吗替麦考酚酯取得了较好疗效。治治 疗疗6紫癜性肾炎治疗：紫癜性肾炎诊疗参照儿科学分会肾脏病学组制定的相 应诊疗指南。 7糖皮质激素的应用：适用于HSP胃肠道症状、关节炎、血管神经性水肿、肾损害较重 及表现为其他器官的急性血管炎患儿。目前认为激素对胃肠道及关节 症状有效。早期应用能有效缓解症状，提高24h内的腹痛缓解率，可能减少 肠套叠、肠出血的发生风险。但早期应用虽能改善肾脏症状，但不能阻止HSP肾病的发生，也 不能预防HSP的复发。 治治 疗疗口服泼尼松：有腹痛症状者推荐，l一2 mgkg (最大剂量60 mg)12周，后12周减量。静脉使用糖皮质激素
14、：病情较重者推荐，如胃肠症状较重者不能口服患儿(持续腹痛、肠出血、肠系膜血管炎、胰腺炎等)、关节炎、血管神经性水肿及其他器官的急性血管炎重者。治治 疗疗短效：氢化可的松琥珀酸钠510 mg(kg次)，根据病情可间断 48 h重复使用，中长效：甲泼尼龙510 mg(kgd)急性器官血管炎病情严重者冲击治疗剂量可达1530 mg(kgd)，最大剂量小于1000 mgd，连用3d，必要时12周后重复冲击3d；地塞米松03 mg (kgd)。严重症状控制后应改口服糖皮质激素，并逐渐减量，总疗程24周，注意疗程不宜过长。 治治 疗疗8其他免疫抑制剂的应用：糖皮质激素治疗不佳或依赖者加用或改用吗替麦考酚酯
15、后可改善 胃肠道症状(包括腹痛和肠出血)、关节炎症状及皮疹反复发作。静脉用甲泼尼龙和环磷酰胺冲击治疗HSP合并颅内血管炎、颅内 出血及合并肺泡出血以及静脉环孢霉素A有效治疗HSP合并肺泡出血 有效病例报道。近年吗替麦考酚酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤、咪唑立宾、环孢霉素 A、他克莫司等免疫抑制剂常用于严重HSPN患者的治疗，但对肾脏 以外症状治疗需进一步研究证实。有个案报道抗CD20单克隆抗体 Rituximab治疗严重慢性HSP可改善皮肤和肾脏症状，疗效不确定。治治 疗疗9静脉用丙种球蛋白(IVIG)：IVIG能明显改善HSP坏死性皮疹、严重胃肠道症状(包括腹痛、 肠出血、肠梗阻)、脑血管炎(包括抽搐、颅内出血)的症状。推荐剂量 1g/(kgd)，连用2d，或2g/(kgd)用1d，或 400 mg(kgd)连用4 d。但适应证和剂量还不确定，注意有报道部分患儿使用IVIG后出现肾衰竭。故临床不要盲目扩大使用指征，仅在HSP严重症状常规糖皮质激素无效时选用。 治治 疗疗10血浆置换：用于治疗急进性紫癜性肾炎 (病理提示新月体肾炎)，伴有严重神经系统、肺肾综合征或反复肺出血合并症患者。单独血浆置换可改善急进性紫癜性肾炎预后。但
