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1、AAST 2011脾破裂救治指南急诊科 主任医师 肖彪American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训2011美国创伤协会脾破裂指南脾有一系列与免疫相关的功能 1延迟手术发现裂口有血痂覆盖 2脾破裂口处血自凝能力增强 3脾切除者OPSI的发生率增高 4（overwhelming postsplenclomy infection，OPSI）American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训2011美国创伤协会脾破裂指南 入院时血流动力学稳定或经输血500
2、毫升后血流动力学 稳定；CT检查确定脾损伤程度13级，脾损伤经CT复 查确认创伤已稳定或好转，腹腔积血量未增加，无合并 腹腔其他脏器损伤；非病理性脾破裂，年龄小于55岁的 单纯性脾损伤经过相应的处理后，估计伤情较轻，属脾 裂伤表浅者，可考虑先行非手术疗法。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训概述 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其 包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸 壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂 引起内出血。脾破裂（splenic rupture）在腹部闭合 性损伤中占
3、20%-40%，在腹部开放性损伤中约占10%左 右。 American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训临床表现 除左上腹轻度疼痛外无其他 明显体征，不易诊断。随时 间的推移，出血量越来越多 ，才出现休克前期的表现， 继而发生休克。出血量大而 速度快的很快就出现低血容 量性休克，如烦躁、口渴、 心慌、心悸、乏力等，伤情 十分危急；由于血液对腹膜 的刺激而有腹痛，起初在左 上腹，慢慢涉及全腹，但仍 以左上腹最为明显。 症状和体征体征病人弯腰曲背、神志淡 漠、血压下降、脉搏增快， 如腹腔出血量较多，可表现 为腹胀，同时有腹部压痛
4、、 反跳痛和腹肌紧张。叩诊时 腹部有移动性浊音，肠鸣音 减弱。直肠指诊时Douglas 窝饱满。有时因血液刺激左 侧膈肌而有左肩牵涉痛，深 呼吸时这种牵涉痛加重，此 即Kehr征。 American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂分级 级：脾破裂伤及脾门 部或脾部分离断，或脾 叶血管受损； 级：脾裂伤总长度 5.0cm，深度1.0cm，但 脾门未累及，或脾段血管 受累； 级：脾被膜下破裂 或被膜及实质轻度损 伤，手术所见脾裂伤 长度5.0cm，深度 1.0cm； 级：脾广泛破裂 ，或脾蒂、脾动静 脉主干受损。 Ame
5、rican Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂诊断损伤病史； 临床有内出血的表现 腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等 CT 发现脾破裂超声显示脾破裂依据诊 断 American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂分型脾破裂分型 中央型破裂破裂在脾实质深部，表 浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内 形成血肿。被膜下破裂：脾包膜下脾实质周边 部分破裂，包膜仍完整，致血液积 聚在包膜下。真性破裂：脾包膜与实质同时破 裂，发生腹腔内大出血。American Asso
6、ciation for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训实验室及其他检查 1腹腔灌洗，如果灌 洗液中RBC计数大 于1010 9/L、淀 粉酶大于100U（ 索氏法）为阳性。3CT检查能清楚地 显示脾脏的形态和 解剖结构，对诊断 脾脏实质裂伤或包 膜下血肿的准确性 很高。 2B型超声这是一种 非侵入性检查，较 常用，能显示破碎 的脾脏，较大的脾 包膜下血肿及腹腔 内积血。 American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训实验室及其他检查 1核素扫描可采用 99m锝胶态硫扫描 或照相等技
7、术诊 断脾损伤，方法安 全。 3诊断性腹腔穿刺着 是简单易行、安全 、阳性率高的方法 。阳性率可高达 80%.。2腹腔动脉造影能显 示脾脏受损动脉和 实质的部位。仅用 于伤情稳定而其他 方法未能明确诊断 的闭合性损伤。 American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗 凡是因创伤引起的脾损伤，伤及脾门大血管，或为粉碎 性脾破裂，无法行修补或保留部分脾组织，均应行脾切 除术。严重脾外伤的切脾适应证是：脾蒂断裂，脾动 、静脉破裂，严重广泛脾撕裂伤，脾门撕裂，临床有出 血性休克的症状，腹腔穿刺抽出不凝血；合并其他严 重
8、损伤，如脑外伤等，保脾手术可延误救治；破裂的 脾是病理性脾，如脾功能亢进症等。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗 脾纵行裂伤，涉及叶间或段间血管，但出血量不大，或 脾轻度裂伤合并脾动脉的损伤，且脾的悬韧带仍保持一 定的血供。若为脾上极损伤，还应结扎胃短动脉；脾下 极的损伤，应结扎胃网膜左动脉，才能达到确切的止血 。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗 脾包膜撕裂及脾实质表浅裂伤，可用带蒂的网膜片或腹 膜裁片
9、覆盖，用4-0肠线缝合，也可用纤维蛋白黏合剂黏 合创腔，不需再缝合。脾外伤缝合修补后，经彻底检查 无再出血和遗漏的创伤，即可关闭腹腔，一般需放置外 引流管。有脾实质广泛损伤、脾蒂断裂及修补后仍继续 出血的病例，或合并消化道穿孔，均不适于行脾修补术 。据统计，大约58.7%的脾外伤患者可行脾修补术，这样 可大大避免全脾切除。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗 脾修补术适用于
10、脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的 损伤可用粘合剂止血，如效果不满意者采用修补术。手 术的关键步骤是先充分游离脾脏，使之能提出至切口外 ，用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用1-0细羊肠线 或3-0丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。修补后的 针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完 全停止。 American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗 部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织 已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留 者。手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行， 切除所有失去活
11、力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点 ，切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停 止，最后用带蒂大网膜覆盖。 American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗 全脾切除术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修 补或部分脾切除者，或观察发现继续出血或有其他脏器 损伤，尤其是脾被膜下破裂形成血肿和少数真性破裂后 被网膜等组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影 响或胀破包膜或血凝块而发生为延迟性脾破裂，一般发 生在伤后2周，也有迟至数月以后的。此种情况下应切除 脾。 American Association fo
12、r the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗 适当的手术前准备对抢救伴休克的伤员有重要意义。输 入适量的血或液体可提高伤员对麻醉和手术的耐受性。 若经快速输入600800ml血液，血压和脉搏仍无改善者 ，提示仍有继续活动性出血，需在加压快速输血的同时 紧急剖腹控制脾蒂。控制活动性出血后，血压和脉搏就 能很快改善，为进一步手术处理创造了条件。在血源困 难的情况下，可收集腹腔内积血，经过滤后回输补充血 容易。 American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗 非手术治疗无休克或容易纠正的一过性休克，影象学检 查证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并伤 者，可在严密监视下观察血压、脉搏、腹部体征、血细 胞比容及影象学变化的条件下行非手术治疗。若病例选 择得当，成功率可达15%-18%，且小儿的成功率高于成人 。但由于非手术治疗存在下列缺点：1、使患者失去剖腹 探察的机会，不能及时处理合并伤；2、大量输血带来的 问题，如丙型肝炎等；3、迟发性出血。因此，非手术治 疗应慎重选择。 American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗CT诊断腹腔镜保守手术实验室超声AAST
