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1、钙化性二尖瓣狭窄PBMV的经验临沂市人民医院 侯子山v 风心病二尖瓣病变主要在瓣叶及瓣边缘成 弥漫性纤维增厚，伴有不同程度钙化沉着，瓣 叶交界粘连腱索增粗缩短及融合，结果使二尖 瓣活动受限，瓣口面积缩小。v 瓣膜钙化与瓣膜增厚同时存在，在瓣叶的 分布不均匀，可在交界处、瓣尖或瓣叶。钙化 的程度不等，可有斑点到结节和团块，使瓣叶 高低不平。二尖瓣狭窄病变形态学的超声心动图积分法瓣尖多个部位的回声增强2级延伸至瓣叶中部的回声增强3级延伸至大部分瓣叶组织的广泛回声增强4级瓣叶动度 瓣叶厚度 瓣下增厚 瓣叶钙化半个部位的回声增强 1级瓣 叶 钙 化临床超声诊断学钙化程度判断方法：钙化:瓣叶成局灶性亮点
2、或光 点；钙化：瓣叶呈多层回声或有条索状宽2-3mm强回声亮线1-2条不等 ；钙化：瓣叶明显增厚，强弱不均匀，期间可出现粗糙多条的强回声， 宽度4-10mm不等严重的钙化团块，回声图像看不到瓣膜的曲线，仅见钙 化强回声带。二尖瓣 无钙化23例次二尖瓣轻度钙化40例次二尖瓣中度钙化46例次二尖瓣狭窄患者二尖瓣膜钙化很常见，随着 病程延长、年龄增加，发病率越来越高二尖瓣重度钙化46例次我院126例次老年人PBMV患者： 我院近期200例PBMV患者：二尖瓣 无钙化80例次二尖瓣轻度钙化58例次二尖瓣中度钙化41例次二尖瓣重度钙化21例次v二尖瓣扩张尺度是钙化性二尖瓣狭窄PBMV关 键。掌握合适的扩
3、张尺度是技术水平的主要标 志，需要有丰富的PBMV经验和良好的临床修 养才能做到这一点。每例病人二尖瓣口最后扩 张多大，手术者要根据患者身高、年龄、瓣膜 条件、术中球囊征象、心脏听诊、左房压力等 综合考虑。术前准备导管时，反复多次冲洗球囊，目的是减少球囊张力，增加球囊柔顺性绝大多数病人选用26mm直径球囊。扩张二尖瓣口时采用递增法。 球囊导管进入左室后，不急于扩张，来回轻轻移动球囊导管准确判断二尖瓣口位置钙化性二尖瓣狭窄PBMV最常见的并发症 是重度二尖瓣返流，术中需注意以下几点一旦球囊到达瓣口，此时只要给与一定的能保持球囊不再退回左心室的张力即可千万不要拉回。因回拉瞬间，如恰好遇到左室收缩，
4、左室长轴变短，推动球囊向左房移动，这两股力量相加，可能引起瓣口撕脱或腱索断裂 术中助手相当重要，技术要熟练，与术者配合要默契，在推注稀释造影剂进行球囊充盈扩张时要仔细观察球囊导管走行和球囊充盈形状 一旦发现异常，应立即停止球囊扩张 钙化性二尖瓣狭窄PBMV最常见的并发症 是重度二尖瓣返流，术中需注意以下几点已有轻度二尖瓣狭 窄临床症状者，10 年生存率大于80% ，而临床症状明显 者，10年生存率约 为50%，心功能 级的患者，10年自 然生存率在015%文献报道二尖瓣狭窄伴 房颤患者10年 生存率约25%二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的1左心室等容收缩期表现为心脏长轴的缩短和短轴
5、的增 加，使左心室侧壁向外膨出，形成了左心室的最佳前 负荷，使心脏收缩期获得更大的收缩力和心搏量二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的左室收缩期时二尖瓣乳头肌牵拉二尖瓣环下移亦可增 加瓣环张力，利于二尖瓣闭合，使左室内的血液能更 直接和更完全的被驱动流入主动脉内2二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的左室内血液涡流的形成和心脏舒张末期二尖瓣闭合运 动的现象只有在二尖瓣叶和腱索具有张力时才能产生3二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的正常的心脏收缩时二尖瓣环向心尖部的下移运动 可引起心房被动性的扩张，心房压下降，进入心 房的血流加速，称之为心房容量的“心室收缩期空 吸”现象4二
6、尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的前叶根部包含有心房肌细胞，这些心房肌细胞的收缩带动二 尖瓣环收缩，促进钙环关闭5据90年代后期统计，生物瓣和机械瓣远期实际生存 率5年为7585%，10年为6065%，生物瓣膜10年 毁损及再次换瓣率约2030%，机械瓣血栓栓塞发 生率为每病人年约为1.52.0%,出血发生率约每病人 年1.73.2%，感染心内膜炎发生率每病人年0.3%。 我院426例PBMV10年随访，死亡32例，死亡率 7.51%.二尖瓣再狭窄140例，再狭窄率33.3%。二尖瓣狭窄病人钙盐常沉积在二尖瓣膜上，对于行 PBMV病人，瓣膜钙化程度是判断近期、远期预后 的一项重要指标，
7、Lung等人研究发现瓣膜有钙化的 病人行PBMV的手术即刻成功率为76%，但远期较 差，而其只有36%4%病人可以在术后8年保持较好 的生存质量。对二尖瓣交界处钙化的研究分析表明：二尖瓣交界处钙化 是PBMV后的病变发展和再狭窄的一个重要指标。只要没 有显著的二尖瓣交界处钙化，即使二尖瓣有着很高的超声 评分，PBMV也可取得较好的治疗效果。对瓣膜钙化病人，一些学者基于较差的PBMV效果倾向于 外科手术。而另一些学者考虑到瓣膜置换的缺点，更偏 爱PBMV作为病人初始治疗，外科手术仅限于PBMV失败 的病例。通过长期随访，我们倾向于第二种观点，但要 和病人沟通好。由于金属分离器有着它分离二尖瓣联合处的特定机制， 或许金属分离器是治疗钙化性二尖瓣狭窄有价值的替代 选择二尖瓣B超钙化二尖瓣 球囊扩张金属分离器漏斗形二尖瓣多孔型二尖瓣换瓣术后切除的二尖瓣
