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1、 腹膜透析内科巡诊病例(一)病史摘要 q老年男性q多饮多食多尿10余年,诊为2型糖 尿病,血糖控制尚可q左侧肢体无力1个半月,头颅CT示 右侧顶枕叶新鲜梗塞灶q全身水肿,憋气不能平卧,伴尿 量减少20天, 4天来血肌酐上升 (318 731.6umol/l )主要诊断及依据一、2型糖尿病1、老年发病2、进展较慢,程度较轻3、血糖易于控制,非胰岛素依赖二、糖尿病肾病可能大(期)1、糖尿病病程10年2、肾病综合征?:尿蛋白500mg/dl ,Alb25.3g/dL,水肿。肾功能 受损:血肌酐141.4 u mol/l3、无其他肾病史主要诊断及依据主要诊断及依据 三、急性肾功能衰竭1、一个半月来血肌
2、酐升高(141.4 731.6 u mol/l ),4天来升高44.2 u mol/l/d,双肾体积偏大。2、急性尿毒症症状:全身水肿(颜面 、双下肢及腹水),尿量减少,急性心 力衰竭,恶心呕吐。3、代谢性酸中毒:CO218.8 mmol/l v急性肾功能衰竭原因糖尿病肾病基础上急 性加重(抗生素及脱水 剂的使用?)主要诊断及依据四、脑梗塞1、左侧肢体无力 2、左上肢肌力0级,左下肢肌力2级, 左巴氏征(+) 3、头颅CT示右侧顶枕叶新鲜梗塞灶 治疗原则q 急诊腹膜透析 急性肾衰,血肌酐 442 u mol/l严重水肿,急性肺水肿酸中毒v选择腹膜透析? 老年人:不必往返医院 糖尿病:心血管稳定
3、性更 好,避免造瘘失败 急性脑梗塞:避免脱水过 快和继发出血治疗原则q控制血压,调整血糖q抗凝治疗,肢体康复 锻炼 腹膜透析后血肌酐水平的变化曲线(天)Scr(umol/l)腹膜透析后血尿素氮水平的变化曲线(天)BUN(mmol/l)腹膜透析后血二氧化碳水平的变化曲线(天)CO2(mmol/l)q喘憋好转q水肿消退q尿量恢复正常q血压及血糖控制满意q最终脱离透析腹膜透析后临床症状的变化病例(二 )病史摘要q老年女性q纳差,皮肤瘙痒伴眼睑浮肿5个月q高血压病2年,血压控制不满意q肾移植术后6天移植肾区下坠感,伴 无尿 主要诊断及依据一、慢性肾功能衰竭1、尿毒症症状:纳差,皮肤瘙痒 2、血肌酐60
4、3.2umol/l,Ccr?3、B超示双肾萎缩 v 慢性肾功能衰竭原因:高血压肾损害 ?二、高血压病,高血压心脏病1、高血压病史2、超声心动图示左房左室扩大, 左室舒张功能减退,LVEF75主要诊断及依据三、肾移植失败,移植肾弥漫性 肾梗死1、肾移植术后6天无尿2、肾动脉造影示吻合口后充盈缺 损,溶栓失败 。3、移植肾病理呈弥漫性肾梗死 主要诊断及依据治疗原则q 急诊透析q 纠正水电酸碱失衡 血液透析并发症及原因 并发症 原因低血压心律失常心肌缺血 高血压心脏病 动脉粥样硬化 间断超滤,血流动力 学不稳定腹膜透析耐受及原因 症状 原因血压稳定无心律失常无心肌缺血恒定超滤血流动力学 变化小其他不需肝素, 出血危险小 病例一和二的相同之处相同点病例一病例二年老66岁60岁心血管条 件差糖尿病 脑梗塞高血压心脏病 动脉粥样硬化 血透 不耐受避免过度脱水 和出血低血压 心律失常 心肌缺血