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1、 肺栓塞诊治的困惑 北京大学人民医院 朱继红 相关概念 肺血栓栓塞 PTE（pulmonary thromboembolism ） 肺栓塞 PE （pulmonary embolism) 肺梗死 PI （pulmonary infarction) 深静脉血栓形成 DVT (deep venous thrombosis) 静脉血栓栓塞症 VTE (venous thromboembolism)定义 PE ：各种栓子阻塞肺动脉, 其发病原因为一组疾病或临床综合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 PTE 为肺栓塞的最常见类型。 肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而
2、发生坏死。 DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（VTE）原发危险因素继发危险因素困惑之一 病因 有些病人没有常见的危险因素而发病。 VTE与癌症之间的关系已经被充分的证明 。近期的研究表明，10%所谓特发性PE患 者随后发生恶性肿瘤。困惑之二 诊断 肺栓塞的诸多检查手段,但哪个是 金标准? 哪个准确度更高? 哪个敏感性高？检查手段v Ddimer v 血气分析 v 心电图 v 超声心动图检查 v 胸部CT v 肺通气灌注扫描 v 肺动脉造影最敏感指标 :D-二聚体 血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物 ，急性PE或DVT时用定量ELISA方法检测，敏感
3、性较高（99%），PE或DVT时，D- 二聚体多大于500ug/l 但是也见到PE病人D-二聚体不高，比如 陈旧的血栓。 D-二聚体对静脉血栓栓塞并非特异。D- 二聚体500ug/l对PE的阳性预测价值较低，因此不能诊断PE或DVT。 另外，对于那些高龄者（9%的80岁以上 怀疑PE的病人及住院期间发生可疑PE的 病人）D-二聚体的特异性也较低。指南建议 通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以 除外PE。因其敏感性高而特异性低。 D-二聚体检测对于高龄及住院病人阴性 预测价值高。最常用指标:血气分析 PE通常伴有低氧血症，但超过的患者动脉血氧分压（PaO2）正常 多数病例伴有低碳酸血症 肺
4、泡一动脉血氧分压差（DA-aO2）可增大，但诊断PE敏感性并不比PaO2增加，临床试验发现-已确诊的PE其肺泡一动脉氧分压差正常。血气分析 血氧分压与年龄PaO2 1020.33x年龄 血氧分压与吸氧PAO2（吸氧前） （76047）x0.21-1.25xPaCO2 PAO2（吸氧后） （76047）xFiO2-1.25xPaCO2参考指标:心电图 右心室负荷过重的心电图表现（ 波形，1一V3导联波倒置，右束支传导阻滞）可能有帮助。但这种改变通常 与严重的PE相关联，且各种原因导致的 右心室劳损时均可以出现。ECG：2005-3-28ECG：2006-3-3ECG：2006-3-4ECG比较2
5、005-03-282006-03-032005-03-04关键指标:肺灌注扫描 肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用 一系列大规模研究证实:肺扫描的结果应当与 相关医师的临床怀疑相结合 对于肺灌注扫描不能诊断且下肢无DVT的怀疑 PE的病人，血栓栓塞的危险极低，因此可不用 抗凝治疗 对1529名肺扫描既不正常也不是高度怀 疑的患者进行肺血管造影,其中385名被证实为PE（25）。 因此肺扫描的异常不足以作为决定任何 类型治疗的依据(即它属于非诊断性结果 )，而需要更进一步的诊断性检查。 如果临床PE可能性很低，而且发生出血 性合并症的危险性很大（例如术后阶段），还应选择肺血管造影。 肺通气-
6、灌注扫描肺通气-灌注扫描有价值指标:超声心动图 肺动脉高压 右心扩大 右室舒张末期内径左室舒张末期内 径 0.5 室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈 逆向运动 下腔静脉搏动消失 右室室壁运动异常 超声心动图可以识别一些存在右心血栓的病人 ，通常血栓从静脉系统向肺动脉移动。 ICOPIR研究发现1135例PE 病人中，4%右心内 有血栓。另一项研究发现，在症状出现24小时 内行超声心动图检查，右心血栓发生率为18% 。 发现心内血栓是早期高死亡率的标志。 由于栓子具有可移动的危险，可导致大 的PE。 超声心动图检测到右心栓子需立即治疗 。 此时右心导管和血管造影是禁忌的。 指南建议 超声心动对于
7、诊断临床怀疑的大的PE是有价值的。 目前还需大量前瞻性研究去探讨超声心 动图是否可确定哪些无体循环低血压或 休克病人接受溶栓治疗能够受益。 后起之秀:肺CT扫描 能发现段以上的肺动脉内栓子直接征象：充盈缺损 间接征象：楔形密度增高影，肺不张， 肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消 失胸部CT胸部CT胸部CT胸部CT复查CT溶栓前溶栓后 肺CT扫描曾一度被认为100%准确, 目前CT有取代肺动脉造影成为金标准之势。 肺CT结果正常能否除外肺栓塞? 肺灌注显像低度可疑、螺旋CT正常的未予治疗的病人，随访3个月血栓栓塞发生率竟高达5.4%。 需要更多的资料为螺旋CT在合理循证的肺栓塞诊断程序中确定一个
8、正确的位置。指南建议 螺旋CT证实肺栓塞的病人不须再做进一 步检查即可给予治疗。 对螺旋CT阴性的病人最好的检查、治疗 程序仍有争议。 胸部CT阴性者不抗凝治疗有一定风险。PE诊断金标准:肺动脉造影肺动脉造影示主干血栓 肺血管造影通常被认为是诊断或除外PE的有效 方法。 肺血管造影指征：在所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者。 血管造影也可应用于有极高出血危险的罕见情况下(如神经外科术后)和异常、甚至是高度可 疑的肺扫描结果的病人，血管造影还应用于使 用溶栓和肝素治疗有（相对）禁忌症的患者。指南意见 在过去的十年中肺血管造影的安全性得 到了提高。 当非侵入性诊断检查不能确诊时,应该应
9、 用肺血管造影。 临床怀疑PE而肺血管造影正常的患者， 不抗凝治疗是安全的。 PE的肺血管造影间接征象尚未得到认定 。 困惑之三 临床分型（急性） 大面积PTE（massive PTE）：低血压和 休克 非大块PTE（non-massive PTE)：不符合 大块标准。 次大块PTE (sub-massive PTE)：临床出现 右心功能不全、或超声心动有右室运动 减弱（右室前壁运动幅度小于5mm）流程(非大块PE）British Thoracic Society guidelines for acute PE. Thorax 2003;58:470-484流程(大块PE）British Th
10、oracic Society guidelines for acute PE. Thorax 2003;58:470-484困惑之四 治疗溶栓治疗误区： PE溶栓治疗rt-PA效果更好 一旦发现 PE,均应给予溶栓治疗 在对照研究中使用不同方案的rtPA、链激酶、尿激酶治疗死亡率并无差别。 一项报道提出，对于临床确诊PE及右室运动减弱的血压正常的病人，早期接受溶栓治疗生存率较单独应用肝素治疗高。 在最近的研究中证实，血管阻塞50%及非大块或亚大块肺栓塞病人，死亡率小于5%。这些病人接受溶栓治疗并不受益。溶栓的时间窗溶栓的时间窗为症状发作后2周内。2周以上者也可能有效。肺动脉血栓摘除术外科取栓死
11、亡率约20-50%适应症： 大面积PTE， 肺动脉主干或严重次全阻塞，不合并固定肺动脉高压者 有溶栓禁忌症 经溶栓和其它积极内科无效伴明确下肢深静脉血栓 如何治疗？误区： 发现下肢深静脉血栓,应放滤器防止肺栓塞静脉滤器适应症 下肢静脉近端血栓，抗凝治疗禁忌或有并发症 经充分抗凝反复发作的PTE 伴血流动力学变化的大面积PTE 近端大块血栓溶栓治疗前 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE 行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术指南建议 许多专家认为肺动脉取栓应和腔静脉滤 网联合使用。 如果1014天后静脉造影远端无血栓则 可撤除滤网。 如果外科取栓时无DVT且无抗凝禁忌症， 是否置入滤网仍有争议。
12、抗凝治疗 对于那些临床中度、高度怀疑PE的病人 ，在等待明确诊断时，应使用肝素。 起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险 。 APTT过长与出血相关，但应用肝素时出血并不多见，除非进行介入操作、局部 损伤或血流动力学异常。抗凝治疗：普通肝素抗凝治疗：低分子肝素 长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。 通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。 必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少 2天。 INR达治疗水平前，每天监测INR，然后前2周 每周监测2次或3次，其后根据INR达稳定的情 况每周1次或更少。 长期治疗，每4周监测一次。妊娠期及产后肺栓塞 PE在妊娠妇女并不常见，但它是妊娠期很重要 的致死原因。 常用链激酶溶栓。因为链激酶不通过胎盘。出 血是主要副作用。 妊娠妇女可选用皮下肝素或LMWH作为长期治疗。两者都不通过胎盘, 也未在乳汁中发现。 若准备分娩，则在分娩前24小时应停用肝素。总结 肺栓塞从诊断到治疗困惑不断 循证医学给出答案 利用现有基础继续探索 就会形成明天的指南谢 谢！
