肺动脉高压的传统治疗

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1、肺动脉高压的传统治 疗北京同仁医院邓可武报告内容肺动脉高压患者的治疗 基础疾病和诱发因素的治疗 一般性治疗 传统的药物治疗 针对PAH的特殊治疗急性血管扩张试验 CCB1 基础疾病的治疗 如果存在导致肺动脉高压的其他基础疾病 ，应该积极治疗,例如血栓栓塞,心内分流,免 疫性疾病。 血吸虫病需考虑应用抗寄生虫药吡喹酮。 Gaucher 综合症可使用糖皮质激素酶替代 疗法。报告内容 PAH的治疗 2 一般性治疗 生活方式的改变：肺动脉高压患者并不代表着完全失去了生活能 力，但避免过重的体力活动仍然是必要的。需要制定科学的生活计划。 预防和治疗呼吸道感染：呼吸道感染可能会给患者带来灾难性后果。必 须

2、常规预防流感和肺炎球菌性肺炎。一旦发生呼 吸道感染应积极治疗。报告内容 PAH的治疗 心理治疗：肺动脉高压患者往往由于各种各样的原因，需要 注意心理治疗。医生的关爱家属的亲情患者的信心治疗的 三角架 注意饮食：谨慎地改变饮食及药物 ，如节食患者体重减轻 会影响INR。服用药物要注意相互之间的影响。2 一般性治疗报告内容 PAH的治疗 吸氧 利尿剂 口服抗凝剂 地高辛3 传统的药物治疗报告内容 PAH的治疗 缺氧是强烈的肺血管收缩因子，可导致肺动脉高 压的发生和/或进展，有时肺动脉高压本身也导致 血流内氧含量减少，而血内的氧含量降低可加重 肺动脉高压，同时也会加重心脏工作负担。 大多数肺动脉高压

3、患者的血内并不缺氧。 部分患者只是在治疗过程的某些阶段需要吸氧； 部分患者可能需要持续地吸氧；少部分患者仅在 步行、睡眠、高海拔地区或乘飞机时需要吸氧。报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 吸氧缺氧？ 通常认为血氧饱和度在安静状态下应92%，活 动状态下应在88%90%之间。 持续低流量吸氧能改善缺氧和降低肺动脉压力。 对严重右心衰和静息时存在缺氧的患者，使血氧 饱和度维持在90以上是非常重要的。但对肺部 基础病变和艾森曼格综合征患者很难达到。 对右向左分流的患者氧疗效果有限。 报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 吸氧吸氧 过度 当血中的氧已经达到饱和时，多余的氧气对患者 并无好

4、处。 如果血内含氧水平过高，会导致二氧化碳在血内 和体内过度蓄积，这是非常危险的（这种情况用 面罩吸氧的患者比用鼻导管吸氧的患者更多一些 ）。 过高的氧流量常使患者的粘膜组织变得干燥。报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 吸氧 肺动脉高压患者易发生液体潴留和水肿，尤其多 见于下肢及腹部。 血栓形成是另一方面的因素，常导致下肢水肿。 双肾灌注血流减少时，肾脏停止分泌尿液，液体 成分由血液内漏出到组织间隙中，患者体重增加 。 报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 利尿剂 限盐：所有肺动脉高压的患者均应限制盐分的摄入，大大帮助 减轻液体潴留。有助于预防高血压，减少发生骨质疏松和肾结石的危

5、险 限盐的作用不明显时需要口服利尿剂。 严重的液体潴留，应用静脉利尿剂，以便更快的排出水分 。如果出现腹水，可以通过穿刺抽出液体。总之：需避免长时间使用以及避免使用强效利尿剂。对于艾森曼格综合征患者，需谨慎使用利尿剂。 报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 利尿剂 两种最常用利尿剂是呋塞米（速尿）和螺内酯（安体舒通 ）。安体舒通不仅仅是一种保钾利尿剂，它可以部分逆转肺 血管纤维化，目前使用较广。 使用强利尿剂如呋塞米的 患者，使用安体舒通是利用其保钾效应。 目前还不清楚为什么使用利尿剂后患者的呼吸和感觉都会 轻松很多，但事实的确如此。 目前倾向于早期及不间断的使用利尿剂来治疗肺动脉高压

6、患者，但利尿剂只能作为一种维持治疗,它并不延缓肺动 脉高压的进程。报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 利尿剂利尿剂的副作用 不同的利尿剂各有不同的副作用。常见的副作用 包括：脱水、低血压（水分丢失过多所致）、低 钾或合并有低镁（从而导致心律失常等问题）。 脱水对于肺动脉高压患者来说是非常危险的。大 剂量应用某些利尿剂可能会导致耳鸣或是听觉异 常，甚至影响内耳的平衡调节功能。报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 利尿剂 部分IPAH患者的肺动脉在显微镜下可见血管内原 位血栓形成； 大量肺动脉高压患者的肺小动脉内被发现有血栓 性损害； 部份研究者设想肺动脉高压患者肺内的小血管不 能像

7、正常肺血管一样清除纤维素； 右心衰竭及继发静脉淤滞的患者是肺动脉血栓栓 塞的高危人群。报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 口服抗凝剂华法林 有利！ 尽管肺动脉高压患者的血液本身并不比健康人的 血液更容易凝固，但是患者受损的肺血管对凝血 过程的抵抗力却大大降低； 长期静脉输入依前列醇的肺动脉高压患者，由于 插管导致血栓形成的危险性增加，如无禁忌症应 给予抗凝治疗； 大量证据表明：抗凝药物使血液不容易凝固，虽 不直接改善症状，但可延长寿命。报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 口服抗凝剂华法林 有利！ 一般首选口服抗凝剂使用华法林，使INR控制在1.5 2.5。肺动脉高压专科医师对肺

8、动脉高压患者抗凝 时INR目标值的意见目前并不统一，多数认为1.5 2.0之间比较合适，有些人则要求更高。 一些临床因素决定剂量高低。服用华法林剂量大， 并不意味着病得更重或者对INR要求更高，可能是 肝脏代谢更快，或饮食结构不同，也可能是其他药 物的影响。 目前也有推荐使用低分子量肝素每日一次，不需要 调节剂量和监测INR。报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 口服抗凝剂华法林 有利！ 对继发性肺动脉高压患者抗凝治疗需考虑风险 效益比 硬皮病性肺动脉高压，抗凝会增加胃肠道出血的 危险； 先天性心脏病性肺动脉高压，抗凝治疗时会增加 咯血的危险； 门脉高压性肺动脉高压患者，抗凝治疗时胃肠道

9、 出血的危险增加；报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 口服抗凝剂华法林 有利！使用华法林的注意事项 如果更换华法林的生产厂家，应该立即复查INR， 因为两种剂型的适宜剂量可能略有差异。不要在普 通的华法林制剂间换来换去，因为每次更换都需要 检查INR。 慎用影响华法林代谢的非类固醇类抗炎药。 有下列情况之一，不能继续使用！报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 口服抗凝剂华法林 有利！ 轻度肺动脉高压（指确诊时肺动脉收缩压在40 mmHg左右且近乎没有症状）； 有跌倒倾向； 从事激烈运动或接触式运动； 大出血病史（包括胃溃疡或脑出血等）。阿斯匹林能否替 代？ 阿斯匹林具有预防血液凝

10、集的特性而且价格低廉，能不能 用阿斯匹林替代华法林？ 作用机制不同：阿斯匹林是抗血小板制剂,并非抗凝药,用 在血液中的血小板环节，而华法林作用在纤维素样物质。 许多研究认为纤维素样物质是造成肺动脉高压的原因。 一些研究认为适量的阿斯匹林可以使前列环素生成增加， 同时减少血栓烷胺（机体产生的参与肺动脉高压进展的物 质）的生成，但是多大的剂量适合肺动脉高压患者仍是未 知数。 阿斯匹林不能申请专利，没有生产商愿意投入资金研究其 在肺动脉高压的应用，缺乏临床资料。报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 口服抗凝剂华法林 有利！ 不能同时口服华法林和阿斯匹林 因为阿司匹林会导致胃刺激症状或者溃疡，而

11、对 于活动性的溃疡，同时口服华法林会增加大出血 的几率。 有时医生可能会选择联合应用小剂量的阿斯匹林 和华法林（通常用于治疗人工瓣膜置换术后的患 者），但会进行严密监测。能否同时口服华法林和阿斯匹林？报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 口服抗凝剂华法林 有利！ 目前还没有一项可靠的研究支持长期应用地高辛 来治疗肺动脉高压，或者是应用地高辛可以延长 患者的寿命。 一项针对17名伴有右心功能不全的原发性肺动脉 高压患者的小规模研究显示，静脉应用地高辛可 有限度的但很显著地改善心输出量，尽管同时肺 动脉压也相应增高。报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 地高辛 地高辛可以帮助已经衰竭了

12、的右心室发挥出所有 的潜力而使右心功能得到改善，因而会被用于一 些肺动脉高压患者。 有研究认为：地高辛改善肺动脉高压患者的右室 功能不全状况，能够增加静息时右心输出量约10 ，且可改善左心挤压的状态，常用于IPAH合并 右心衰的患者。 地高辛可与钙离子拮抗剂同用于IPAH患者。 报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 地高辛报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 地高辛地高辛过量地高辛过量的症状：包括恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、厌食、头痛 、嗜睡和昏迷、情绪低落、视物不清、夜寐及心 律失常。地高辛与其他药物间的相互作用 地高辛和许多药物之间有相互作用：抗酸药通便药部分抗生素抗胃溃疡性药

13、物抗焦虑药大量的纤维素（抑制地高辛的吸收） 一些治疗肺动脉高压的药物可以导致地高辛的毒性增强：硝苯地平 地尔硫卓 排钾型利尿剂报告内容 PAH的治疗 3 传统的药物治疗 地高辛 急性血管扩张试验是评估每一位肺动脉高压患者 的重要内容。反应敏感的IPAH患者，长期应用 CCB，可以提高生存率。 IPAH患者急性血管扩张试验的阳性标准：肺动脉 压力至少下降10mmHg并降至等于或少于 40mmHg，不伴有心脏输出量下降。（欧洲心脏 病协会标准） 试验药物：NO,腺苷等报告内容急性血管扩张试验 药物：氨氯地平、硝苯地平、合心爽 剂量：个体化 有效反应：感症状好转，且气短改善。 副作用：足、髁和下肢肿

14、胀头疼齿龈增生烧心感报告内容钙离子拮抗剂（CCB) 20世纪80年代90年代中期，CCB是唯一能治疗 肺动脉高压的药物，而且价格低廉。 如果患者没有严重的肺动脉高压，且对血管扩张 试验有明确、快速反应时会十分有效。首选钙拮 抗剂治疗。会有症状改善，平均肺动脉压下降， 同时心排血量不变或有所改善。 对不合并右心衰且对急性血管扩张试验敏感的 IPAH患者，给予钙离子拮抗剂治疗可提高患者的 生活质量和生存时间。报告内容钙离子拮抗剂（CCB） 但遗憾的是只有极少数患者（约10）对急性药 物血管扩张试验敏感,可以使用； 需要强调：对急性血管扩张试验不敏感患者所占 比例80%，这部分患者如使用该药可能会使

15、病 情恶化，切忌遇到肺动脉高压患者不分青红皂白 就使用此类药物。 心率分类:基础心率快，使用合心爽一类；基础心率低，首先考虑二氢吡啶类。报告内容钙离子拮抗剂（CCB) 很少的患者，对CCB短时间反应良好后，就不再 敏感。 Stuart Rich医生在1992年7月9日（新英格兰医学 杂志）发表的文章中，患者在10年后仍然敏感， 有的已经20年，有些是终身的。但没有效果逐年 提高的判断。反应敏感性报告内容钙离子拮抗剂（CCB)需要注意的问题 对继发性肺动脉高压，作用甚微。 门脉高压性肺动脉高压，不能应用CCB，因为加 重下肢水肿。 减肥药引起者，如反应良好则可以使用。 Michael McGoon建议：平均右房压15mmHg, 或者心排血量2L的肺动脉高压患者，不应试用 或应用CCB，否则会导致右心衰。报告内容钙离子拮抗剂（CCB) 严重PH患者（LV减小或室壁凹陷或者双心腔时 ） 严重低血压患者（CCB的目标是降低肺血管压力 ，但降低体循环压力则是一个问题）。需要注意的问题报告内容钙离子拮抗剂（CCB）谢 谢 ！