肠外营养-教学课件，ppt

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1、肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）全胃肠道外营养 （Total Parenteral Nutrition，TPN）n肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)目标： TPN PN+EN ENPN到EN的过渡4阶段：1.PN+管饲2.单纯管饲3.管饲+经口摄食4.正常ENn营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿 物质院内肠外营养支持的适应征n强适应征：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复 者无须PN）6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利 用者）院内

2、肠外营养支持的适应征n中适应征1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用 者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前 7-10天开始）7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻院内肠外营养支持的适应征n弱适应征1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情 况下，消化道功能10天内可恢复2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢 复期间院内肠外营养支持的禁忌症n无治疗价值而继续盲目治疗者n心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需 要控制或纠正者n胃肠道功能正常或能肠内营养者n短期肠外营养预

3、计时间小于5天者n原发病需急诊手术者n肠外营养并发症的危险性大于益处者肠外营养的并发症n中心静脉置管的并发症气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉 损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它 静脉，导管折断n中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33% ）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安 全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在 上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN ）n肺梗塞肠外营养的并发症-感染n 败血症1.导管败血症 发生率3-27%（有感染 症状应做血培养，原则上中心静脉应拔 除）其发生与手术伤口是否感染关系不 明确2.内源性败血症肠外营养的并发症代谢方面n

4、糖代谢异常1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老 年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL） 很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透 压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛 素效果好于大剂量间断给药。2.低血糖肠外营养的并发症代谢方面n蛋白质代谢异常1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高 ）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏4.氨基酸配比不当所致并发症5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程肠外营养的并发症代谢方面n脂肪代谢异常1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热 量70%）n应用脂肪乳剂的禁

5、忌症-组织正常氧运输得不到保障 时不宜应用1.糖尿病昏迷2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝坏死4.急性重症肝炎5.任何类型的休克肠外营养的并发症代谢方面n电解质代谢异常n代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生 素D，激素有关，注意钙磷监测，补 充。肠外营养的并发症肝脏胆道n肝脏酶谱升高- 4-20天开始，一般6天。达峰 后4-10天恢复恢复基值。原因可能：1.热卡过高2.热氮比过高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐剂的肝毒性5.胆汁淤积 n胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆 酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。n胆囊炎，胆泥，胆结石形成营养代谢n危重病人糖代谢特点：胰岛素胰高血糖素糖原分

6、解及糖异生血糖。若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加 。营养代谢-基本概念n基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE)n静息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE)n代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE)n总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE)n基础代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR)nTEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用 ）营养代谢-BEE 的计算方法nHarris-Benedict 多元回归

7、公式男性BEE（kcal/d） =66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d） =655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756AW-体重（kg，以理想体重计算合理）H-身高（cm）；A-年龄（岁） （男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal ）n国人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4（男 0，女 1）营养代谢-BEE 的计算方法n体表面积计算男性体表面积=0.00607H+0.0127W-0.0698女性体表面积=0.00586H+0.012W-0.0461 -赵松山公式营养代谢-REE 的

8、计算方法nREE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE 体温1 （37 )感染大手术 骨折创 伤烧伤ARD S REE增 加量12%10- 30%10- 30%10- 30%50- 150%20%感染感染综合征 感染性休克 感染恢复期 15514124 12102 24161 22感染分级与能量代谢率感染病人TEE=REE1.030.071营养代谢-热量正常婴 儿幼儿学龄前 儿童学龄儿 童成人热量（ kcal/kg.d）100-120 90- 10080-9060-8030-40体温上升1热量增加12%，大手术后增加20- 30%，败血症增加40-50%，烧伤增加100%营养代谢n过度营养

9、（over feeding）脂肪过量 肺内沉积及高血脂糖过量 呼吸商增加 ，二氧化碳储 留，脂肪肝，血糖300mg/dL时会抑制 免疫功能营养代谢n代谢支持-通过PN来保护支持器官的结构与功 能完整，防止底物限制性代谢，不因营养供给 不当加重器官功能损害n危重病人的代谢支持策略1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成2.降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给3.提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比 至100kcal：1gN营养代谢n脂代谢异常的原因高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黄，糖尿病，严 重感染nPN时的注意事项1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商2.多伴有糖代谢异常

10、，亦应限制糖的使用，不 应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态， 减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和 营养素的供给。3.应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。水n婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.dn充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠 丢失时增加。糖n代谢率： 小儿 0.210.63g/kg.h（515g/kg.d）成人 0.250.5g/kg.h （612g/kg.d）n 胰岛素：糖相当于1 IU：410g糖应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦 应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度， 儿童0.250.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h

11、 开始 。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需 cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若 配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。严 格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透 压达2800 mOsm/L）。糖n果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被 应用，但肝损害大。n理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物 ，渗透压低，能与氨基酸配伍。n应用碳水化合物的方针：葡萄糖是首选来源需要时应用胰岛素仍以结合静脉脂乳供能脂肪n目的提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸 。n特点容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需； 不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。n组成红花油或豆油，加卵磷脂和

12、甘油。渗透压在 270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。脂肪乳-使用n由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg ，总量不超过34g/kg.dn输注时间4小时n占总热卡的2040%，最好7.5mmol/L心 脏停搏。电解质-磷n总量400800g，87.6%为骨盐，肾排60%， 正常浓度是0.871.46mmol/L（2.54.5 mg/dL）。600IU/d, VitC 1g/d 的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围 。n再灌注手术（CABG）维生素要求增高。全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA ) 的应用n概念：将营养素全部混合于

13、一个容器内，称为 TNA或全合一溶液n外周TPN渗透压低于600mOsm/L混合顺序：1.微量元素和电解质入氨基酸溶液2.磷酸盐入葡萄糖液3.将1，2入三升袋4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳5.将4入三升袋6.排气，摇匀混合物全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA )配置注意事项n混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用 ，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。n钙和磷应分别稀释。n混合液中尽量不加用其它药物。n液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。n现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时 。不用时在4保存。n电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引

14、起破 乳。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/LPN的配伍禁忌n钙和磷：PH、温度、浓度、氨基酸浓度 、放置时间、钙盐种类。n胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静 脉营养制剂中稳定。n确保营养液的安全有效，不主张在其中 加入其他药物。肠外营养的常规监测n每日出入水量n体温、脉搏、呼吸变化、神志n尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次n电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电 解质紊乱时随时监测。n血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂 1次/2周n血脂廓清试验，1次/周n体重，营养评价和氮平衡，12次/周n血气分析，最初1次/日，正

15、常后1次/12周肠外营养的特殊监测n血清渗透压（285310mOsm/L），计算公 式：2 (Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）n24小时尿钠（130217mmol/d）尿钾（ 50100 mmol/d ），代谢紊乱时1次/天n胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周n血清氨基酸谱分析，1次/周n血清微量元素和维生素含量n微生物污染的监测成人不同病生理状态下每日需要水 ml/kg热量 kcal/kg氨基酸 g/kg葡萄糖 g/kg脂肪 g/kg钠 mmol/ kg钾 mmol/ kg钙 mmol/ kg镁 mmol/ kg 基 本30300.72211.40.70. 90.110.04

16、消 耗50501.52532320.150.15 0.2高 代 谢1001 50506033.573434340.20.30. 4例1-成人（限液）n水：1530 mln热量：2100kcal NPC1750Kcaln氨基酸：N 13.5 g （11.4%乐凡命750ml ）n葡萄糖：250g （50%葡萄糖500ml）n脂肪：75g （30%脂乳250ml） n胰岛素：2562IUn本制剂的糖脂供能比为（4：3）热氮比1 ：130 渗透压 1639mOms/l危重病人TPN的实施原则n合理供能，避免过度营养，外科危重病人 HB公式计算的BEE增加1020%或2535 kcal/kg.d（NPC）nNPC由糖，脂肪双能源供应，糖34g/kg.d ，（不高于5g/kg.d，不