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1、腹内疝 影像诊断JZY腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜 正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹 腔内的某一解剖间隙 。其发病率低(约0.2%0.9%)，为小肠梗阻一少见 病因（约5.8%）。然而，腹内疝易并发肠绞窄或 缺血，致死率高（75%），因此早期诊断和手 术治疗至关重要，但由于缺乏特异性症状及体征 ，且多与性别和年龄无关，其术前诊断困难。 2十二指肠旁疝（53%）盲肠周围疝（13%）Winslow孔疝（8%）经肠系膜疝（8%）乙状结肠周围疝（6%）吻合口后方疝（5%）经网膜疝（少见）膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝等 34腹内疝又可分为先天性和后天性两类：先天性：
2、是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜附着异常 等先天性因素所致腹膜隐窝大而深，腹膜、网膜或肠系膜 存在缺损，或Winslow孔过大，肠管可经此疝入。（包括 十二指肠旁疝、Winslow孔疝、部分乙状结肠周围疝、部 分盲肠周围疝、部分经肠系膜疝等 。）是指后天因素如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的 异常孔隙，肠管可经此疝入。（包括部分经肠系膜疝、吻 合口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等。） 5可按有无疝囊分为真疝和假疝 。脏器疝至另一个腹膜囊隐窝，具有疝囊而称真疝 。 先天性腹内假疝指肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝入的内疝，而后天性腹内疝均为假疝。 6此型为最常见类型，约占全部内疝的53
3、%。与其他类型内疝不同，十二指肠旁疝的发生有性 别倾向，男性发病率约为女性的3倍。包括左侧及右侧两种亚型，其中前者常见（约占 3/4），二者临床表现相似，均为先天性疝，有疝 囊，但胚胎学发育病理基础却不同 。 71.十二指肠旁疝为小肠肠袢经Landzerts陷窝（十二指肠旁隐 窝）向后下疝至十二指肠升段的左侧，可达左侧 结肠系膜深面。Landzerts陷窝位于十二指肠升段的左后方，前 界为覆盖走行于陷窝左侧的肠系膜下静脉及左结 肠动脉升支的腹膜皱襞，认为其形成与发育中降 结肠系膜的先天性缺损有关。 8101112临床上常表现为慢性食后腹痛、恶心，症状可追 溯至儿时。十二指肠旁疝易自行缓解，症状
4、间断发作。13消化道造影检查中，表现为左上腹十二指肠升段左侧的小肠肠袢聚集成团，可致远端横结肠、十二指肠空肠曲向下移位，压迫胃后壁使其呈锯齿状。14图1a。41岁的男 子主诉中腹疼痛 和恶心。常规的腹部 平片显示左上腹 团块（）压缩 胃（）和横结肠 （）。15b.小肠造影显示左上腹空肠肠管形 成的局限的卵形团块（）紧邻十 二指肠的第四部分（）。nC.小肠延迟造影显示钡淤滞（）。手术中发现左侧十二指肠旁疝。16CT可更清楚显示疝入肠袢的位置，可位于Treitz韧带左侧、胃与胰腺之间，或胰腺后方，或横结肠及左侧肾上腺之间；肠系膜血管的改变包括供应疝入肠段的肠系膜血管向疝口处拉伸、纠集、扩张充血，肠
5、系膜下静脉及左结肠动脉升支位于疝囊颈前界并可向左侧移位。 17图2： 37岁的男子出现剧烈的腹痛和呕吐a.增强CT扫描显示扩张的空肠袢聚集（ ）取代先前的十二指肠后壁（）。b.增强CT扫描更低层面证实空肠肠管 扩张并可见气液平面（ ）。c. 增强CT扫描十二指肠空肠交界处 显示通过十二指肠旁隐窝的肠系膜血管 （）异常走形。 左侧十二指肠旁疝在手术中发现。18图3:59岁的女人出现中上腹疼痛急性发作。a.增强CT扫描显示上腹部的空肠肠管聚集（ ）,胰体向前移位（） 。b.增强CT扫描显示小肠袢疝（）伸向降结肠 系膜。c.增强CT扫描显示肠系膜异位（），脂肪和 血管紧靠疝环。左侧十二指肠旁疝在手术
6、中发现。192021图5. 55岁女性间断发作的剑突下疼痛3个月，逐渐加重。 （a）上腹部增强CT扫描显示近段空肠（J）形成的囊状包块。这个病例没有显示肠系 膜下静脉。 （b）以上层面往下30mm,CT显示在没有受压变形的胰腺（P）与胃（S）之间，马蹄形 坍塌的空肠肠管（）和扩张的肠系膜血管（）。CT检查后7小时进行了剖腹手术 ，发现疝囊内存活的空肠肠襻。 22图6.CT显示肠袢插入胃和胰腺之间,胃壁后团块效应，肠壁增厚，肠系膜血管充 血。232425为小肠肠袢经Waldeyers陷窝（十二指肠结肠系膜隐窝）疝至十二指肠水平部下方，可达右侧结肠系膜深面。该陷窝位于十二指肠水平部下方、肠系膜上动
7、脉后方，为空肠系膜起始部的缺损，认为与胚胎发育中中肠旋转异常有关，见于小于1%的人群。2627临床表现与左侧十二指肠旁疝相似，可表现为慢性食后痛。消化道造影显示位于十二指肠降段后下方的由小 肠肠管聚集而成的较大且固定的卵圆形团块。 28图1。63岁的男性中 上腹部疼痛，恶心， 加重2天。小肠造影显示在右中 腹部空肠肠袢卵球形 聚集（）。右侧十二指肠旁疝在手 术中发现。29右中腹部一簇小肠肠袢被膜性结构包绕所形成的团块，可 见肠梗阻表现 。血管的改变包括肠系膜血管充血，肠系膜上动、静脉的空 肠支环绕至主干的右后方，以供应疝入的空肠，还可见肠 系膜上动脉、右结肠静脉位于疝囊颈的前界，且受推压向 前
8、移位。 还可发现其他发育异常如肠系膜上静脉位于腹侧或左侧， 或无十二指肠水平段，从而有利于此型疝诊断。 30图2：57岁男子出现剧烈的腹痛和呕吐 。a.上腹部增强CT扫描显示右侧十二指肠 旁疝的存在：膨胀的含气液平的小肠袢 ，突出在十二指肠第二部分后方。b.增强CT扫描显示通过位于十二指肠第 二部分旁侧韦氏窝突出的肠袢（）。c.增强CT扫描显示主要的肠系膜血管的 位置，尤其是位于疝囊颈前缘的肠系膜 上动脉（）。 （）表示小肠袢 。3132图3：32岁男性，临床症状提示小肠梗阻。 A.腹部增强CT扫描提示大的右侧十二指肠旁疝，表现为右中腹部小肠袢（ ）聚集和包裹。B.CT增强扫描显示肠系膜上动脉
9、（）位于疝（）前方，并且被其压迫。 右侧十二指肠旁疝手术证实。 图4.31岁男性突发腹部弥漫性疼痛。 （a）上腹部增强CT扫描显示囊性包块，内见充满液 体的肠襻（S），主要是空肠和近段回肠肠襻。 （b）下方30mm CT显示肠襻穿过Waldeyer 隐窝 （W ）形成疝囊。疝囊位于肠系膜上动脉（箭头）的后 方，十二指肠水平部的下方（D）。I =回肠肠襻。 （c）下腹部CT显示疝囊内的肠襻推移肠系膜上动脉 （），使其前移。肠系膜内见扩张和聚集的血管 （）。左中腹见扩张的回肠襻（I）。 于 CT检查后2小时进行了剖腹手术，术中发现从 Treitz 韧带下70cm开始，350cm长的绞窄小肠肠襻 。
10、因为复位后的小肠呈紫色，所以没有行切除术， 而做了空肠造瘘术 。33Takeyama N et al. Radiographics 2005;25:997-1015简图（冠状观）显示了外科手术发现Waldeyer隐窝（淡灰色区域）直径约10cm。 34为小肠或其他脏器经Winslow孔疝入网膜囊内，为先天性，约占全部内疝的8%。 Winslow孔（网膜孔）为一正常解剖结构，位于小网膜游离缘后方，上界为肝尾叶，下界为十二指肠上部，前界为肝十二指肠韧带及其内走行的胆总管、肝固有动脉及肝门静脉，后界为腹膜覆盖的下腔静脉，网膜囊借此孔与腹膜腔其余部分相通。352.Winslow孔(网膜孔)疝疝内容物只
11、包含小肠的Winslow孔疝约占2/3 ，剩余1/3尚可包括盲肠和升结肠，偶有胆囊、横结肠及网膜疝入。 3638临床多为中年患者，典型表现为突发的严重、进展性腹痛及肠梗阻体征，也可因疝内容物压迫胃而产生相应症状，偶见因疝内容物压迫胆总管导致的黄疸或胆囊扩张。症状发作前常有腹内压增高，如分娩、排便等。平片典型表现为上腹胃后内方有聚集的局限性含气肠袢，伴小肠梗阻。 39门腔静脉间隙、胃与胰之间多发充气的肠袢，管腔内可见气液平面，朝向Winslow孔的肠袢逐渐变尖呈“鸟嘴征”，且肠系膜血管拉直、进入网膜孔内，胃受压向前移位。 如果胃结肠韧带或肝胃韧带存在缺损，疝入网膜囊内的肠管可再次疝入腹膜腔，此时
12、易致肠绞窄、缺血。因盲肠及胆囊可疝入，所以必须确定二者的位置，以防漏诊。4040Winslow孔疝的影像学表现常与左侧十二指肠旁疝相似，二者之间重要的鉴别点为后者有包绕疝入肠管的膜性结构，而前者则无；此外前者疝入点相对较高，且位于脊柱的右侧，前方有肝门，而后者疝入点相对较低，且位于脊柱的左侧，前方有肠系膜下静脉及升结肠动脉左支，而横结肠受压向下移位更多见于左侧十二指肠旁疝。 41图1. 45岁男性，急性上腹痛18小时。a. 腹部平片显示上腹正中肝胃之间含气小肠袢（）。Takeyama N et al. Radiographics 2005;25:997-1015Figure 1. Forame
13、n of Winslow hernia in a 45-year-old man with acute epigastric pain of 18 hours duration. 42Takeyama N et al. Radiographics 2005;25:997-10152005 by Radiological Society of North Americab.长的肠管灌肠 后显示小肠梗阻 （SBO）出现在 右肝曲（）。43c. 上腹部CT增强扫描显示在小网膜囊聚集的扩张的小肠袢（ ） 。肝十二指肠韧带（H）的门静脉和下腔静脉（I）之间有拉伸和融 合的肠系膜血管（）。442005 b
14、y Radiological Society of North Americad.胰头部水平CT扫描显示拥挤的肠系膜血管来自十二指肠升部（D ）和胰头（P）之间的肠系膜上静脉（ ）。 =小肠袢。CT检查后31小时行剖腹手术，发现胃结肠韧带和横结肠系膜之 间的粘连。距屈氏韧带200cm处，约50cm回肠疝入小网膜囊。疝入 的肠段仅表现充血性改变，无坏疽。45图2：45岁的男人中腹疼痛急性发作伴恶心。a.CT增强扫描显示下腔静脉（黑箭头）和门静脉主干（白色箭头）之间的门 腔间隙膨胀，已由肠系膜脂肪和血管充填。b.增强CT扫描显示通过Winslow孔的含气液平（箭头）的异位肠袢突起。46c.腹部平片
15、显示上中腹部小 肠肠袢（箭头）聚集，胃部 侧向移位（S）。4748图3. Winslow孔疝约占全部内疝的13%，可为先天性或后天性 。盲肠周围的腹膜皱襞形成四个不同的隐窝，分别为位于升结肠内侧回肠上方的回盲上隐窝，回盲部下方的回盲下隐窝，盲肠后下方的盲肠后隐窝，以及位于盲肠外侧的结肠旁沟，肠管可向以上4个隐窝疝入。493.盲肠周围疝图1.示意图显示盲肠旁疝的部位。1，回盲上隐窝；2，回盲下隐窝；3，盲肠后隐窝；4，结肠旁沟。 5052临床表现为反复发作的剧烈右下腹痛，易与肠炎性疾病、 阑尾病变或其他原因导致的肠梗阻相混淆，临床诊断难。腹部平片示小肠梗阻及位于盲肠后外方扩张的回肠袢，消 化道造
16、影示回肠位置异常，斜位及侧位显示回肠固定在盲 肠的后外方。 CT表现为盲肠及升结肠后外方的一簇固定扩张的小肠肠 袢，可占据右结肠旁沟，可见肠梗阻征象，盲肠受压向前 内方移位。 5354图1.A:钡灌肠正位片显示逆行充盈的回肠末端肠袢（）通过回盲部缺 陷到达盲肠后（C） 。 B:小肠袢；盲肠Takeyama N et al. Radiographics 2005;25:997-10152005 by Radiological Society of North America55图2. 84岁男性患者持续 48小时的右下腹的疝气痛 和呕吐。其54岁时曾进行 过阑尾切除术。 （a）中腹部的CT增强扫 描显示右侧结肠旁沟侧方 和升结肠（A）后方的小 肠堆集包绕（），其内 可见肠系膜血管扩张拉长 （）。Takeyama N et al. Radiographics 2
