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1、严重感染 的抗感染策略 邱海波邱海波东南大学医学院附属中大医院东南大学医学院附属中大医院 东南大学急诊与危重病医学研究所东南大学急诊与危重病医学研究所 重症感染的重要性 细菌耐药机制及ICU细菌流行情况 重症感染的治疗策略感染灶的充分引流 早期经验性治疗 正确的目标性治疗内 容 提 要SepsisSepsis= = InfectionInfection+SIRS+SIRS细菌侵入细菌侵入临床体征临床体征infectioninfection 损伤损伤 SIRS sepsis SIRS sepsis severe sepsis severe sepsis septic shock MODS/ MO
2、Fseptic shock MODS/ MOF感染过程感染过程Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of pats admitted to ICU with sepsisCCM, 2003, 31: 2742CCM, 2003, 31: 2742lAnnual incidence of severe sepsis: 3 cases/ 1,000 lKill: 1,400 people worldwide /d 25 people /hlMoreover, No. of sepsis pats is proj
3、ected to increase by 1.5% per annuml 严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、 结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和l严重感染 vs AMI:发病率相同，病死率明显 高Sepsis in worldwide Surviving Sepsis Compaign 拯救Sepsis运动巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言ESICM SCCM ISFESICM SCCM ISF 20022002年年1010月月2 2日日, , 西班牙西班牙l l全球全球SepsisSepsis的发病率和死亡率均很高，耗的发病率和死亡率均很高，耗 费大量的人力物力费大量的人力物力l l呼吁呼吁全球全球
4、医务专业人员和组织、政府、医务专业人员和组织、政府、 卫生机构甚至公众支持该行动卫生机构甚至公众支持该行动l lImprove survival in severe sepsisImprove survival in severe sepsisl lAIM: 5AIM: 5年内年内SepsisSepsis死亡率减少死亡率减少25%25%第一阶段第一阶段/Phase I/Phase Il lDevelop guidelines Develop guidelines l lBedside Bedside clinician clinician could could use use to to i
5、mprove improve outcome outcome in in severe severe sepsis sepsis ansans septic shock septic shock 第二阶段第二阶段/Phase II/Phase IIESICM SCCM ISFESICM SCCM ISF AACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIFGuidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555Guidel
6、ines for management of severe sepsis/ septic shockGuidelines for management of severe sepsis/ septic shockl lInitial resuscitation: early goal-directed therapyInitial resuscitation: early goal-directed therapyl lDiagnosis: appropriate cultureDiagnosis: appropriate culturel lAntibiotic therapy: Early
7、 broad-spectrum, reassessed 2-3d Antibiotic therapy: Early broad-spectrum, reassessed 2-3d l lSource controlSource control: : l lFluid therapy: colloids=crystalloids,VLTFluid therapy: colloids=crystalloids,VLTl lVasopressorsVasopressors: After VLS, NE : After VLS, NE vsvs DopaDopa, Low-dose , Low-do
8、se dopadopa is is not , not , cathcath for for vasovaso l lInotropicInotropic therapy: low CO- therapy: low CO-dobudobu, high CO is not, high CO is notl lSteroid: low dose Steroid: low dose l lrhAPCrhAPC: APACHE II 25, sepsis-induced ARDS/MOF and : APACHE II 25, sepsis-induced ARDS/MOF and no bleedi
9、ng riskno bleeding risk第二阶段第二阶段/Phase II/Phase IIGuidelines for management of severe sepsis/septic shockGuidelines for management of severe sepsis/septic shockl lBlood product administration: target Blood product administration: target HbHb 7-9g/dl, EPO 7-9g/dl, EPO only in renal failureonly in rena
10、l failurel lMechanical ventilation: Mechanical ventilation: PplaPpla50% of all antibiotics prescribed for this indicationlHigh morbidity and mortality 33-50% attributable mortalitylFrequently polymicrobialGram-negative bacilli frequently predominate lAntibiotic resistance complicates managementChast
11、re J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867 Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36 重症感染的重要性 细菌耐药机制及ICU细菌流行情况 重症感染的治疗策略感染灶的充分引流早期经验性治疗正确的目标性治疗 内 容 提 要MRS 耐苯唑西林，对Vaco敏感性降低VRSAPRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE 耐万古霉素的肠球菌ESBL 产生超广谱-Lac酶的KPN和EcoAmpC 持续高产AmpC酶的阴沟、肠杆菌和 弗 劳地枸橼酸杆菌等Multi-res 多重耐药铜绿、嗜
12、麦芽和不动 杆菌细菌耐药细菌耐药- -全球性难题全球性难题细菌的抗生素耐药机制M改变细胞膜的通透性使抗生素渗透障碍M产生灭活酶和钝化酶M改变抗生素作用靶位ESBLs Plasmid-Mediated Extended Spectrum Beta-Lactamase 对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小(R、I、S) 加克拉维酸可使抑菌圈扩大(5 mm) 如为如为ESBLESBL，应报告所有青霉素类，头应报告所有青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使体外敏感孢菌素类，氨曲南耐药，即使体外敏感，也应视为耐药，也应视为耐药ESBLs产生/增加的原因 3年北京30家医院他啶
13、和噻肟消耗量年年kgkg肺克和大肠对他啶和噻肟的耐药率年年( (初代分离株数初代分离株数) )R%大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌32个医院1994-2001年 大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率101 66101 66 319 263 319 263 260 229 260 229 356 356 270270300 150300 150 158 164 158 164 数字为株数数字为株数%年年ESBLs对重症感染患者的预 后有明显影响 临床研究证明：临床研究证明： ESBLESBL组死亡率组死亡率(40%)(40%)明显高于无明显高于无ESBL
14、ESBL组组 (18%(18%）（P=0.06)P=0.06)E抗生素治疗过程中诱导产生并可选择出持续高产AmpC突变体E第三代头孢菌素是弱诱导剂，但具有选择去 阻遏突变株作用 E-内酰胺酶抑制剂均不能抑制AmpC酶相反，克拉维酸是强诱导剂 E突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，对-内 酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药 E碳青霉烯对AmpC酶高度稳定，没有选择去阻遏突变株作用I型-内酰胺酶(AmpC酶)抗生素应用与AmpC突变抗生素种类 治疗后耐药的发生率 三代头孢菌素 19%(6/13) 氨基糖苷类 1%(1/89) 亚胺配南 0%(0/17) 其他 0%(0/33)最初敏感的菌株，经治疗后出
15、现耐药Joseph W. Chow, et al. Ann Int Med, 1991, 115(8):585-590 三代头孢不仅可诱导ESBLs，也可选择出AmpC三代头孢选择出高产AmpC 耐药菌的速度使用的使用的出现耐药的出现耐药的 MIC(MIC(治疗前治疗前) ) MIC(MIC(治疗后治疗后) ) 抗菌药物抗菌药物 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物m mg/mlg/mlm mg/mlg/ml使用天数使用天数头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟8 832324 4头孢他啶，庆大霉素头孢他啶，庆大霉素头孢他啶头孢他啶2216165 5头孢噻肟，阿米卡星头孢噻肟，阿米卡星头孢噻肟头孢噻肟4
16、432326 6头孢噻肟，庆大霉素头孢噻肟，庆大霉素头孢噻肟头孢噻肟8 832327 7头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟4432321616 头孢他啶，妥布霉素头孢他啶，妥布霉素头孢他啶头孢他啶221616 1818高产高产AmpCAmpC肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系vv三代头孢使用三代头孢使用4-184-18天后就可选择出高产天后就可选择出高产AmpCAmpC霉肠杆菌耐药菌霉肠杆菌耐药菌Joseph W. Chow, MD, et al. Annals of Internal Medicine. 1991; 115:585-590Joseph W. Chow, MD, et al. Annals of Internal Medicine. 1991; 115:585-590AmpC酶流行情况 约30-50%肠杆菌属(弗劳地枸橼酸菌,沙雷氏菌)高产
