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1、糖尿病性视网膜病变 Diabetic Retinopathy DR北京大学第一医院眼科海浪白云讲课内容n糖尿病概述n糖尿病流行病学n眼部影响n糖尿病视网膜病变（DR）nDR的发病机理及病理过程nDR临床表现nDR的治疗n小结概 述n糖尿病（diabetes）n遗传因素n环境因素n发病率在全球范围呈上升趋势概 述n糖尿病的蔓延 与以下是有关联的n肥胖、暴饮、暴食n缺少运动n高血压 等概 述n糖尿病主要病理特征：血糖高n n侵害全身的大、小、微血管侵害全身的大、小、微血管糖尿病的四大并发症糖尿病的四大并发症心心脑脑 肾肾眼眼糖尿病n n心、脑、肾心、脑、肾-危机生命危机生命n n糖网病糖网病-失明
2、，生活质量下降失明，生活质量下降讲课内容n糖尿病概述n糖尿病流行病学n眼部影响n糖尿病视网膜病变（DR）nDR的发病机理及病理过程nDR临床表现nDR的治疗n小结糖尿病流行病学n我国糖尿病患者日益增多（患病率）n1963年全国13省市调查：0.6%n1978年上海10万人调查：1.12%n1994年北京25岁以上2万人：3.44 % n2002年 3%-7%n2010年 预计 14%n2025年, 世界DM病人由1995年的1.25亿上升到2.99亿n21世纪将在发展中国家流行。（中国、印度和非洲）n-中国每年新诊断DM至少100万讲课内容n糖尿病概述n糖尿病流行病学n眼部影响n糖尿病视网膜病
3、变（DR）nDR的发病机理及病理过程nDR临床表现nDR的治疗n小结糖尿病对眼部的影响Eyeball is similarto cameraCornea and lensRetina=film 糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响n n结膜、角膜结膜、角膜 干眼症干眼症n n虹膜虹膜 虹膜炎虹膜炎n n晶状体晶状体 白内障白内障n n玻璃体、视网膜玻璃体、视网膜 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变n n眼外肌眼外肌 突发性麻痹性斜视突发性麻痹性斜视n n糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变对视力影响最大对视力影响最大发病率最高发病率最高 讲课内容n糖尿病概述n糖尿病流行病学n眼
4、部影响n糖尿病视网膜病变（DR）nDR的发病机理及病理过程nDR临床表现nDR的治疗n小结什么是糖尿病视网什么是糖尿病视网 膜病变？膜病变？n n长期、慢性高血糖导致的视网膜病变长期、慢性高血糖导致的视网膜病变 ：n n出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损 害视力害视力经济发达国家经济发达国家n n美国、英国、德国、法国、丹麦等美国、英国、德国、法国、丹麦等20602060岁有工作能力的成人岁有工作能力的成人糖网病是导致失明的糖网病是导致失明的第一疾病n n美国：美国： 患糖尿病患糖尿病1515年以上年以上1 1型型 糖网病发生率糖网病发生率63%63%，其
5、中，其中20%20%失明失明2 2型型 75%75%视力降至不能工作，其中一半视力降至不能工作，其中一半病人为法律盲人病人为法律盲人 中国中国n n近近2020年，经济和卫生条件的改善，我国致盲年，经济和卫生条件的改善，我国致盲 的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼 ），转变为以），转变为以 白内障、老年性黄斑变性、白内障、老年性黄斑变性、 青光眼、青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲为主要致盲 原因原因对于糖尿病患者对于糖尿病患者n n无论经济发达国家，还是发展中国家，糖无论经济发达国家，还是发展中国家，糖 尿病视网膜病变都是导致失明的尿病视网膜病变都是导
6、致失明的第一原因n nWHOWHO：糖尿病是导致社会残疾人口出现的：糖尿病是导致社会残疾人口出现的 一个重要原因，因此而成为全球公共卫生一个重要原因，因此而成为全球公共卫生 不堪重负的难点问题。不堪重负的难点问题。我国的DR 发生情况n全国糖尿病调查（2003 年）显示：n我国住院患者糖尿病眼部并发症为34.3% n糖尿病双目失明1.1%nDM治疗的水平提高，人口寿命nDR致盲 重视不足！重视不足！n n30%50% 30%50% 的糖尿病病人的糖尿病病人从来不做眼科检查从来不做眼科检查n n30%30%已有视网膜病变已有视网膜病变n n每年定期作眼科检查的人，不足每年定期作眼科检查的人，不足
7、10%10%相关因素相关因素n病程长短长短n血糖控制明显相关控制明显相关糖尿病的病程糖尿病的病程视网膜病视网膜病 变变n n美国：美国：n n1515年年 63%63%n n 3030年年 95%95%患糖尿病的病程患糖尿病的病程n n中国：中国：n n510510年年 10%10%n n1515年年 50%50%n n2525年年 8090%8090%相关因素相关因素n n高血压：高血压：美国的研究结果显示美国的研究结果显示血压血压130/80mmHg130/80mmHgn n肾病肾病无关因素无关因素n n性别性别n n糖尿病类型糖尿病类型糖网病的高危人群糖网病的高危人群n n糖尿病病程超过
8、糖尿病病程超过1515年年发现时间，不是患病时间n n血糖控制不好血糖控制不好n n同时伴有高血压（同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）n n已经出现糖尿病性肾脏并发症（已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重 的信号）n高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积n一种独立损害视力的危险因素讲课内容n糖尿病概述n糖尿病流行病学n眼部影响n糖尿病视网膜病变（DR）nDR的发病机理及病理过程nDR临床表现nDR的治疗n小结DR的发病机理及病理过程n高血糖 视网膜缺血、缺氧周细胞丧失内皮细胞增生 基底膜增厚官腔狭窄 闭塞视网膜缺血 缺氧新生血管牵拉性 视网膜脱离出血青光眼DR的基本
9、病变n毛细血管内皮细胞破坏n周细胞的选择性减少甚至消失n细胞移行、增生n新生血管形成 出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离讲课内容n糖尿病概述n糖尿病流行病学n眼部影响n糖尿病视网膜病变（DR）nDR的发病机理及病理过程nDR临床表现nDR的治疗n小结临床症状临床症状n n早期：早期：多数患者没有任何临床症状！糖网病是导致失明的无形杀手！ ！n n晚期：晚期：严重视力下降 （出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉 性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑 水肿）水肿）眼底表现眼底表现-有特征性有特征性n n微血管瘤微血管瘤n
10、n出血斑出血斑n n渗出渗出n n视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞n n新生血管新生血管n n玻璃体积血玻璃体积血n n牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离眼底表现视盘 Optic discMacula lutesFovea 分型分期视网膜病变非 增 生 型I微血管瘤或合并小出血点III期+硬性渗出IIIII期+棉绒斑增 生 型IV除上述病变外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离增殖前非增殖型病变： （nonproliferative diabetic retinopathy NPDR ）n微血管瘤microaneurysmn出血hemorr
11、hagesn硬性渗出hard exudatesn软性渗出/棉绒斑cotton-wool spotsn水肿edeman血管改变：毛细血管闭塞、视网膜静脉节 段性扩张、动脉变细n黄斑病变NPDR 微血管瘤 microaneurysmn视网膜微循环障碍最早的体征周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样n眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点 病理：视网膜毛细血管前小动脉毛细血管 、毛细血管后小动脉管壁呈球形或卵圆形侧膨隆nFFA(Fundus fluorescein angiography)：点状高荧光nMicroaneurysm 是DR出现n多少和变化反映了病变轻重和进展n并非糖尿病所特有NPDR 出血n
12、出血：位于retina 各层n小点状或圆形出血n多位于视网膜深层n条状或火焰状的出血n浅层n大片的内界膜下出血n视网膜前出血nFFAn低荧光n出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光n而微血管瘤则多为高荧光硬性渗出 hard exudatesn机理：n血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、 堆积n眼底表现：n边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部 ，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布nFFA：n不显影NPDR棉绒斑 cotton-wool spotsn机理：n毛细血管闭塞，retina 缺血缺氧，导致视神经纤 维肿胀断裂n轴浆流受损而形成白色羽毛状n眼底表现：n白色棉絮样团块，常位于血管分叉处nFFA：n毛细血管非充盈区的低荧光nCotton-wool spots 是 retina 缺血、缺氧加重的标 志水肿 edeman机理：n血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导 致retina edema , 以macula最容易受累n眼底表现：nretina 局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消 失，严重者形成囊样水肿nFFA：n水肿区可见fluorescein 逐渐从毛细血管中渗出， 形成如云片状的高荧光，cystic macula edema
