心血管疾病的影像学诊断

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1、心血管疾病的影像学诊断南通大学附属医院影像科 李敏1 1随着影像技术的不断发展，CT和MRI已成 为心血管疾病的重要诊断方法。CTA及丰 富的后处理技术，如MIP、MPR、CPR、 CTVE等能清楚的显示心脏和血管病变。 MRI的黑血和亮血技术及MRA能显示心脏 的结构和功能，了解心室射血分数等。2 23 3临床应用一、肺栓塞肺栓塞（Pulmonary thromboembolism,PE ）是死亡的常见病因，早期诊断极为重要 。由于肺栓塞常无特殊症状和体征，诊断 依靠影像学检查。MDCT能直接观察血管腔 内的异常和血凝块，是诊断肺栓塞重要方 法之一。4 41、成像技术 层厚1-1.25mm，

2、螺距1.5-2，造影剂为低 浓度、大剂量或高浓度、小剂量。 静脉团注后20开始扫描，肺动脉强化峰 值最好达350Hu。碘过敏时，可考虑使用 Gd-DTPA。 扫描参数: 低剂量，体重70，推荐使 用低kv（120kv）,肥胖病人使用高kv（ 140kv）5 5M，45y，注射80ml碘，80kv，delay 18s。 血管显示清晰6 6F，62y，碘过敏。使用50ml Gd-DTPA，动脉显示良好。7 72、急性PE的CT特征 直接征象为发现血凝块，表现为强化的肺 动脉内部分和（或）完全充盈缺损，形成 轨道征和血管截断征。部分充盈缺损是指 血管中心和边缘存在低密度影，周围由造 影剂包绕。完全充

3、盈缺损指整个血管断面 被低密度影占据。8 8M, 51y，突发性呼吸困难。两侧 肺动脉及其分支多发血栓。部分 或完全充盈缺损9 9急性PE的肺实质和胸膜异常表现为楔形 、基底朝向胸膜的肺实变及线样带状影和 中央动脉、段动脉的扩张。虽然肺和胸膜 的表现的诊断价值有限，但可提示去寻找 有无中央动脉和段动脉的异常。10103、急性PE CT征象的误区： 螺旋CT增强后存在许多假象。假象包括三方面 ： 技术因素； 解剖因素； 病人因素。技 术相关伪影包括运动的伪影，部分容积效应和 呼吸心跳伪影，易与腔内充盈缺损混淆。 由于血管的行程弯曲，部分容积效应可引起假 性充盈缺损，但可以通过薄层扫描分辨。扫描

4、延迟时间的选择不当可导致扫描开始和结束时 的对比增强差异，造影剂浓度过高可引起上腔 静脉周围线束硬化伪影，导致右上肺动脉分支 出现假性血栓。11114、慢性PE的CT特征 与常规血管造影表现一样,栓塞的血管可表 现为截面凸向外。可看到动脉狭窄和轻度 狭窄后扩张。不完全再通表现为动脉壁增 厚，内面不规则。CTA还可见到血管造影 所不能看到的征象，如动脉壁的血凝块， 严重的动脉狭窄。1212F、33y，慢性肺动脉栓塞。右中叶 动脉腔内血栓，左叶间动脉前部血栓Cor重建显示右侧叶间肺动脉截断， 肺动脉严重狭窄和阻塞1313F、56y，慢性肺栓塞，左侧肺动脉截断，伴同侧支气管 动脉扩张1414少数慢性

5、血栓可见到钙化，常发生于肺动 脉第、第6段分支。与肺实质钙化鉴别 诊断困难。钙化常呈小分叶状，与血管位 置一致。 通过肺灌注的方法，能在微血管水平了解 肺血流信息，对肺微循环栓塞的程度进行 定量。151564y，慢性肺栓塞，VR显示肺灌注的情况。 低密度 代表缺少肺动脉血流灌注。血流再 分布形成高密度。1616肺栓塞可导致右心衰，出现形态学异常。 肺循环阻塞30%时，引起肺动脉的高压 ，右心后负荷增加导致右心扩张。室间隔 变直或左移和下腔静脉逆流。1717慢性肺动脉栓塞性肺动脉高压，导致右心异常 。右心室和下腔静脉明显扩大，室间隔左移呈 弓形。1818二、主动脉病变 1、正常变异： （1）憩室

6、：主动脉弓峡部前下面局灶性膨 大。重要性在于和外伤后假性动脉瘤鉴别 。憩室的凸面光滑，与动脉壁呈钝角，造 影剂排除快。而假性动脉瘤的膨隆与动脉 壁呈锐角，造影剂排除延迟。1919憩室，MIP示主动脉弓峡部前下面局灶性膨大2020（2）、主动脉假性缩窄（主动脉折曲畸 形）是以峡部为中心，即动脉韧带附着处 ，主动脉弓后部和降主动脉近端形成折曲 变异。虽然其形态有时类似真性主动脉狭 窄，但不会出现侧支循环（鉴别要点）。2121A：轴位显示主动脉弓前方圆形隆起，类似假性动脉瘤B：MIP示主动脉呈“3”字形，折曲凸向肺动脉，无升主动脉扩张和狭窄后 扩张，也无肋间动脉和内乳动脉扩张，说明折曲处无压力差22

7、22（3）、左上肋间静脉：左上肋间静脉环 绕主动脉弓向前注入左头臂静脉。有时和 主动脉壁血肿混淆。2323平扫类似动脉壁血肿，增强类似 动脉瘤。详细追踪可发现血管注 入左头臂静脉2424颈血管成像颈内A斑块椎A迂曲MRA2525右锁骨下动脉起始段狭窄 右椎动脉血流明显减少颈动脉成像右颈总动脉起始段闭塞 左颈内动脉起始段狭窄2626高分辨率 颈动脉成像右锁骨下动脉起始段闭塞 右锁骨下动脉窃血27272、动脉粥样硬化 动脉粥样硬化性疾病常常是中风及内脏和 下肢缺血的重要因素。升主动脉和主动脉 弓溃疡性动脉粥样硬化斑块引起中风和心 血管病死亡的频率逐渐增高。 动脉粥样硬化的斑块特点有光滑的内膜斑 块

8、、溃疡性斑块、钙化斑块、血栓和动脉 内壁突出的脂肪沉积，当斑块厚度mm ，中风的危险增加。2828动脉血栓。横断面示降主动脉腔内血栓，由 于反复血栓、梗塞导致双肾皮质不规则2929钙化性斑块相对稳定，但非钙化斑块和溃 疡性斑块增加血栓形成的危险。血栓常发 生在粥样斑块上，突出的脂肪沉积更易形 成血栓，抗凝剂可有助于溶解血栓。 MDCT能有效地证实动脉粥样斑块的部位 和形态。斑块通常表现为主动脉壁上的低 密度灶，在主动脉内膜钙化的腔面侧。斑 块可以钙化，也可发生溃疡。多排CT是 观察主动脉弓和升主动脉的斑块非常有效 的手段。3030主动脉血栓，抗凝10天后血栓消失31313、主动脉夹层 主动脉内

9、膜撕裂，血流进入中膜内形成夹 层血肿，在远端可有继发性再破口，形成 真腔和假腔。 病因：高血压、主动脉共干，结缔组织疾 病（如Marfan综合症），主动脉病变，囊 性动脉中层坏死（可伴Marfan综合症）， 感染和非感染性动脉炎等。3232Marfan综合症常染色体显性遗传性疾 病，为中胚层组织的发育异常。常伴脊膜 膨出。主动脉的病理改变为主动脉中层囊 性坏死，CT表现为升主动脉瘤样扩张， 可波及主动脉窦，主动脉瓣关闭不全，夹 层动脉瘤形成。3333分型： De Bakey: 型从升主动脉（右冠状动脉开口上方）右侧壁延伸至主动脉弓远端型 仅影响升主动脉型 起于左锁骨下动脉远端的降主动脉 Sta

10、nford分型：重点是否有升主动受累A型累及升主动脉，有或无降主动 脉受累B型累及左锁骨下动脉开口远端降主动 脉3434主动脉夹层的MDCT表现： 平扫时可在假腔内见到高密度血凝块及钙 化的主动脉内膜移位，但主动脉严重迂曲 时难以评估，主动脉内膜钙化的移位有时 与钙化的粥样斑块和血栓鉴别困难，因此 这一征象并不能鉴别急慢性夹层动脉瘤。 最可靠的诊断依据是看到分隔真假腔的内 膜瓣，增强扫描对于证实动脉分支的受累 情况具有价值。还可显示真假腔内血流速 度的差异、主动脉的大小和器官的缺血情 况。3535De Bakey型 从升主动脉右侧壁延伸至降主动脉 弓。可见到内膜瓣和破口，假腔内形成血栓3636

11、A型：A：显示内膜瓣和撕裂处；B：夹层累及降主动脉；C：显 示真假腔；D：SSD显示夹层的范围3737Stanford B型 De Bakey 型 ，内膜瓣清晰可见3838MDCT检查胸主动脉夹层的目的： 鉴别内膜瓣 鉴别累及的血管分支（肠系膜动脉、肾 动脉） 鉴别心包积液（提示是否破裂）和主动 脉周围血肿（提示夹层破裂） 了解夹层的范围 评估主动脉的大小 评估假腔的大小和真腔受压的程度 评估体内器官缺血的程度3939鉴别累及的血管右头臂动脉Stanford A型（De Bakey: 型），夹层动脉瘤心包内破 裂主动脉夹层及破 裂，出现动脉周 围血肿4040降主动脉瘤合并主动脉夹层，降主动脉明

12、显扩张， 内膜瓣复杂性撕裂4141腹腔动脉假腔内无血流，真腔明显受压4242评估体内器官缺血的程度。右肾的 血流灌注减少4343(Radiology 2006;238:841-852.)A型夹层动脉瘤，M，76y，假腔内充盈血栓，升主 动脉可见内膜瓣4444(Radiology 2006;238:841-852.)M，31y，Marfan综合征。B型夹层动脉瘤，显示内 膜瓣和真假腔交通4545M,55Y，B型夹层动脉瘤4646真假腔的鉴别 鉴别假腔最特异的征象是假腔内看到不规 则的束带影，真腔常位于降主动脉与腹主 动脉的左外后侧方，说明主动脉夹层常影 响左肾动脉与左髂总动脉，真腔常小于假 腔，

13、由于假腔压力大，真腔常受压凹陷， 当夹层瓣表现为环形或卵圆形时，则中心 为真腔。4747假腔环绕真腔，真腔位于中心4848过去的资料显示动态螺旋CT对内膜瓣的 显示仅有63-70%，但MDCT由于快速容 积采集，故显示率更高，诊断的准确性 也更高，特异性100，敏感性94。 当内膜瓣不显示的情况下，必须依靠辅 助征像作出诊断，如动脉轮廓的变形情 况，壁内高密度，动脉周围血肿和内膜 钙化移位 。49494、主动脉瘤:分真性动脉瘤和假性动脉瘤 。 真性主动脉瘤是指动脉三层结构扩张，超过正 常直径的2倍。真性动脉瘤的病因包括动脉粥样 硬化、感染（真菌性动脉病）和动脉中层囊性 坏死（环形动脉扩张）。

14、假性动脉瘤表现为球样扩张，但不含有动脉内 膜。假性动脉瘤的病因有胸部外伤、穿透性溃 疡，有时继发于感染和心血管手术后，部分动 脉瘤有特异的部位，例如环形动脉扩张和梅毒 通常影响升主动脉，而动脉粥样硬化动脉瘤常 影响降主动脉。5050Marfan伴环行动 脉扩张，MIP示 升主动脉和主动 脉窦扩张，呈梨 形。（环行动脉 扩张的特征性表 现）51515252锁骨下动脉假性动脉瘤5353l胸主动脉瘤的CT诊断：l多排螺旋CT能精确地判断胸主动脉瘤的范围和 大小。动脉粥样硬化动脉瘤典型表现为主动脉 纺锤形扩张，一般累及降主动脉。l囊性动脉中层坏死（尤其是马凡氏综合征）导 致主动脉呈尖向上的圆锥样形态，

15、呈梨形。常 累及主动脉窦。球样动脉瘤可以是感染性、假 性和动脉粥样硬化性动脉瘤。l多排螺旋CT 能清楚显示瘤腔的范围、及血栓的 大小和形态。也能显示动脉瘤钙化的部位，局 部受压的情况，如支气管受压，临近肺野受压 及骨结构侵蚀。l动脉瘤破裂的MDCT表现包括胸膜腔或心包腔高 密度积液。5454M，32y。马凡氏综合征，升主动脉明显扩张， 主动脉窦成“梨形”5555降主动脉瘤压迫左 主支气管降主 动脉 瘤压 迫侵 蚀胸 椎体永存的左上 腔静脉降主动脉动脉瘤 （真菌感染）破 入左胸膜腔5656升主动脉和降主动脉动脉粥样硬化性动脉瘤5757M，77y， 主动脉弓球 形动脉瘤5858左心 室室 壁瘤59

16、595、动脉壁内血肿 指动脉壁内局灶性血肿，有下列几种原因 （1）血管破裂，导致动脉壁薄弱 （2）主动脉夹层假腔内自发性血栓 （3）动脉粥样斑块破裂引起穿通性溃疡， 血液进入动脉壁内。 上述原因均可引起动脉壁内血肿6060动脉壁内血肿的CT表现： 平扫时动脉壁血肿表现为壁内新月形高密 度影，也可表现为动脉壁局灶性增厚伴钙 化的内膜向内移位。增强后显示壁内血肿 与血管腔分界光滑，与动脉粥样硬化的表 现不同。 与夹层动脉瘤特征性的区别为缺少内膜瓣 和真假腔间无血流交通。6161主动脉壁内血肿： 平扫显示新月形高 密度位于升主动脉 和降主动脉壁内增 强后显示血肿和血 管腔界面光滑对照动脉粥样 硬化的界面6262M,49y，高血压，突发胸痛。降主动脉壁呈新月形增厚6363Radiology 2003;228:430-435 M，48y。A型IMH，升主动脉见袖口样高密度，升主 动脉和降主动脉钙化的内膜向内移位。手术证实