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1、深静脉血栓及肺栓塞普外科 彭美内容 1 概念 2 形成机制 3 DVT的预防措施 4 肺栓塞的紧急处理静脉血栓栓塞症（ VET)是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔 所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 深静脉血栓塞形 成(DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞 管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 肺运动血栓栓 塞症（PE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。静脉血栓栓塞症（VET）是一种严重的威胁生 命的疾病。临床包括深静脉血栓和肺血栓栓塞 症。DVT形成的原因静脉血 流滞缓 手术中脊髓
2、麻醉或全身麻醉导致周围 静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由 于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹， 失去了收缩功能，术后又因切口疼痛 和其他原因如患者卧床休息，下肢肌 肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而 其可能是DVT的首要因素 静脉壁 的损伤 a化学性损伤b机械性损伤c感染性损伤 血液高 凝状态 是引起静脉血栓的基本因素之一，各种 大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能 力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活 化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平 均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而 开放性创伤患者大剂量应用止血药物止 血，也可使血液呈高凝状态。 . DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓 塞，死亡率高达9%5
3、0%，绝大多数死亡病 例是在几分钟到几小时内死亡的。 下肢深静脉血栓（LDVT):是DVT最为常见的 ，其中左下肢发病高于右下肢。DVT的预防措施 基本预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3避免脱水4戒烟戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动 尽早下床遵医嘱： 足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜下列情况禁用： 充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬
4、化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 物理预防药物预防遵医嘱正确应用： 低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH 慎用止血药绝对禁忌症：相对禁忌症近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外 伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小 板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血DVT护理措施 1绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、 制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运 动，避免用力排便，以免造成栓子脱落， 并发肺栓塞。 2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温
5、度、色 泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢 不同平面的周径并记录，以判断疗效。溶栓护理 DVT护理措施 （1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。 静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉 留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫 510min。 （2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温 度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每 日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧 者，应立即向医师汇报。 （3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射 部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意 识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及 时报告医生、护士。同时监测凝血
6、酶原时间、出凝血时 间。 （4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要 求滴注。 （5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休 克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、 高度提示肺栓塞（PE）。 溶栓护理 DVT护理措施DVT的辅助检查 血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT 的常规检查方法） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影导管相关性血栓总发生率在百分之2到26，股静脉置管在百 分之21.5，锁骨下是百分之1.9，颈内静脉血栓发生 率是锁骨下的4倍。中心静脉导管相关性深静脉血栓的发生率 尽管很高，但是以无
7、临床症状为主，有临床症状的 平均为百分之五5甚至更低，而肺栓塞的发生率也低 ，但尸检中肺栓塞高达百分之50，有报道的因导管 血栓形成死亡的病例也越来越多。导管血栓性堵塞 一旦发生血栓性堵塞，可抽取少量肝素盐水或尿 激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽量往外吸血栓， 不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。抽不出 血栓时可注入溶栓液后将导管关闭30min 以上， 让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。 以防血栓脱落导致其他部位的栓塞。临床表现 百分之95没有症状 百分之5临床症状：疼痛，输液不畅，导管堵塞 百分之15-25肺栓塞症状：较小的血栓引起的肺动 脉栓塞主要症状为胸痛、呼吸困难、咳血。由于 气体交换减
8、少，血液中的氧气含量减少，引起脑 缺血，会出现焦虑不安、晕厥、抽搐甚至昏迷 等。较大的血栓引起的肺动脉栓塞，都是突发性 的。由于肺动脉的大部分或全部被堵塞，肺脏几 乎或完全不能进行气体交换，将直接威胁病人的 生命。大多数病人有严重的休克，甚至突然死 亡。肺栓塞的症状1 不明原因的呼吸困难： 栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分2 胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)3 烦燥不安、惊恐甚至濒死感、晕厥4 咯血： 当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死 三联征”5 咳嗽肺栓塞的体征1 呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音；2 循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏
9、动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；3 发热：多为低热，少数病人体温可达38以上。肺栓塞的预防 1.卧床休息：急性期病人应绝对卧床休息10-14天 ，床上活动时避免动作幅度过大，以防血栓脱落 和导致其他部位的栓塞。 2.下腔静脉滤网置入：能有效的避免肺栓塞的发 生。 3.病情观察：观察病人是否出现肺梗死三联征（ 胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心 悸等症状。肺栓塞应急处理 1.一旦发现肺栓塞的症状，应立即给予平卧，避免做深 呼吸、咳嗽、剧烈翻动。报告医生，给予心电监护，同 时给予高流量氧气吸入，并积极配合抢救 2. 如果已经确认肺栓塞的位置，应采取健侧卧位，迅速 建立静脉通道，应用抗凝溶栓药物 3. 急性呼吸窘迫的患者可给予气管插管和机械通气。尽 量减少搬动，操作要轻柔。严密监测患者的生命体征， 密切观察患者吸氧效果，观察患者缺氧纠正程度，进行 血氧饱和度的监测，维持血氧饱和度在以上，保 持呼吸道通畅，及时吸痰，以防痰液阻塞，如痰液黏稠 可给予超声雾化吸入，有舌后坠时，可用喉咽管解除呼 吸困难。 4.尽量安慰病人，减轻病人的恐惧。肺栓塞的急应急预案立即 平卧避免 做深呼吸 咳嗽 剧烈翻动报告医生同时 高流量吸氧 建立静脉通道 心电监护配合 医生抢救急性呼吸窘迫者行气 管插管或机械通气 心跳骤停者心肺复苏 术谢谢聆听！ ！
