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1、甲状腺疾病郑州大学第二附属医院 任潇毅甲状腺解剖生理概要 位置：甲状软骨下方、气管的两旁 形态：蝴蝶状，两叶 一峡部 大小：30g 包膜：固有膜、外科膜 血液及淋巴循环 ：动脉：上动脉（颈外）下动脉（锁骨下）静脉：上、中（颈内）、下（无名静脉）淋巴回流入颈深淋巴结甲状腺解剖生理概要周围重要的组织、器官：喉返神经喉上神经甲状旁腺 生理功能：下丘脑-垂体-甲状腺的反馈及负反 馈调节一、单纯性甲状腺肿 (simple goiter)病因： 甲状腺素原料（碘）缺乏甲状腺素需要量增高甲状腺素合成及分泌障碍 病理：缺碘或甲状腺素TSH弥漫性甲 状腺肿结节性甲状腺肿囊性变、钙化 、（甲亢、癌变）临床表现女性
2、多见 甲状腺肿大：早期：弥漫性、对称性肿大，表面光滑，质地柔软病情发展：一或两侧扪及结节，囊性变囊内出血时可迅速增大 压迫症状：气管、食管、喉返神经、颈静脉 极少可：甲亢、癌变 预防集体预防：补充加碘盐1020kg盐加碘化钾（钠）1g 注射碘油治疗原则生理性甲状腺肿：补碘 20岁以下弥漫性甲状腺肿：甲状腺素 手术指征：压迫气管、食管、喉返神经胸骨后甲状腺肿巨大甲状腺肿影响工作者结节性甲状腺肿继发甲亢结节性甲状腺肿疑有癌变者二、甲状腺机能亢进的外科治疗原因：原发性甲亢：最常见，20-40岁，腺体对 称性弥漫性肿大，常伴有突眼继发性甲亢：常继发于结节性甲状腺肿，先有 结节性甲状腺肿多年后出现甲亢，
3、40岁以上， 两侧不对称，结节状，无突眼，易发生心肌损 害高功能腺瘤：少见，单发，结节周围的甲状腺 组织萎缩，无突眼 诊断 临床表现：甲状腺肿大、性情急噪、易激 动、失眠、手颤、怕热、多汗、皮肤潮湿 、食欲亢进但消瘦、心悸、脉快（100次/分 以上）、脉压增大、内分泌紊乱、无力、 易疲劳。其中脉率增快及脉压增大尤为重 要，常可作为判断病情程度和治疗效果的 重要标志特殊检查方法 基础代谢率测定：安静、空腹 两种方法 基础代谢率=（脉率+脉压）-111 正常值为10% +20%30%为轻度甲亢 +30%60%为中度甲亢 +60%以上为重度甲亢特殊检查方法 甲状腺摄131碘率测定： 正常甲状腺24小
4、时摄131碘为入体总量的 30%40% 如在2小时内摄131碘为入体总量的25%，或 24小时摄131碘超过入体总量的50% 且 高峰前移 血清T3、T4测定： T3可高出正常4倍， T3 更敏感外科治疗对于中度以上的甲亢手术是常用而有效的治 疗方法 ，治愈率90%95%、死亡率低于 1%缺点：有一定的并发症4%5% 的病人甲亢复发甲状腺功能减退 手术 治疗指征 继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢 腺体较大，有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者或长期 坚持用药有困难者 孕早、中期有以上指征者手术禁忌证 青少年患者 症状较轻者 老年病人或有严重器质性疾病不能耐
5、受手 术者术前准备 一般准备：镇静，控制心率及心力衰竭 术前检查：颈部X线检查心脏检查喉镜检查基础代谢率测定术前准备 药物准备：术前降低基础代谢率 两种方法 1、先用抗甲状腺药物，甲亢症状控制后，应用 碘12周 2、开始即应用碘23周甲亢症状控制后手术， 少病人用碘2周后症状减轻不明显，在服用碘的同 时，加用硫氧嘧啶类药物，直到症状基本控制， 停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘12周 注意：硫氧嘧啶类药物可使甲状腺肿大、充血， 不利于手术术前准备 碘的作用及服用方法：碘剂可抑制蛋白水 解酶，抑制甲状腺素的释放；使腺体充血 减少，缩小、变硬 复 方碘化钾溶液，每日3次，每次3滴起，逐 日每次增加
6、一滴，至每次16滴，维持 注意：不准备手术者不服用碘 近年来有应用地塞米松或心得安准备者手术和手术后注意事项 术前用药不能应用阿托品 保护喉上神经及喉返神经 保护甲状旁腺 腺体切除量为80%90% 拇指节(34g) 严格止血 术后生命指征的观察 碘剂的继续应用术后主要并发症 呼吸困难和窒息 48小时内 最危急 切口内出血 候头水肿 气管塌陷 常规备气管切开包 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐 术后13天 23周好转 应用钙 剂 D 双氢速变固醇 甲状旁腺移植术后主要并发症 甲状腺危象 与术前准备不足及应急有关 临床表现:高热(39C),脉快(120次/分) 神经、循环、消化系统功能严重紊乱
7、： 烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻治疗：肾上腺素能阻滞剂碘剂 35ml 或10%碘化钠510ml氢化可的松 200400mg镇静降温 吸氧 补充能量、控制心力衰竭三、甲状腺腺瘤 病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。 单发结节。大部分病人无任何症状。 诊 断：主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查 确定。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有 时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿 的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲 状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。四、甲状腺癌(thyro
8、id cancer)1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1% 。2 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。3 女性多于男性，一般为24：1，发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多。流行病学甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用：（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。（4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。病因一、病理类型1. 乳头状腺癌(Papillary Adenocarcinoma) 甲状腺癌中最常见的类型。2. 滤泡性腺癌(Follicular Adenocarci
9、noma) 甲状腺癌中次常见的类型。3. 髓样癌(Medullary Carcinoma, MTC) 甲状腺滤泡旁细胞（也称C细胞）发生的癌, 恶性度较高。4. 未分化癌（Undifferentiated Carcinoma） 恶性度极高。根据肿瘤的组织形态又可分为小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌。病理二、扩散与转移甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移远处转移：甲状腺
10、癌常可发生远处转移，以肺转移最多，其次为骨转移。病理1、甲状腺肿大或结节：为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动。2、 压迫症状：大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑。3、颈淋巴结肿大：最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，该处可摸到肿大淋巴结。临床表现不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点：（1）乳头状腺癌最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者占31.8%，病程最长者可达
11、20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。临床表现（2）滤泡性腺癌本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。临床表现（3）髓样癌本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽
12、、呼吸困难等症状，少数患者有远处转移症状。MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调的表现。临床表现（4）未分化癌是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌的8% 。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。临床表现1、临床检查应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小
13、、单发或多发、肿物的质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带活动情况等。如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌：（1）男性与儿童患者，癌的可能性大。（2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。（3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。（4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。（5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。（6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体。诊断诊断2、穿刺细胞学检查 使用细针穿刺活检(Fine Needle Aspiration Biopsy,FNAB)原发灶或颈淋巴结常可得到确诊。由于FNAB仅从细
14、胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织分型有一定的困难。颈淋巴结肿大的病例还可行颈淋巴结活检或冰冻切片检查。诊断3、X线检查颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。诊断4、甲状腺扫描：99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类： 热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。 温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。 凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。 冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节， 热结节罕见。诊断5、B型超声检查 ： 可
