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1、 手足口病诊疗指南 （2010年版） 修订说明 李兴旺 北京地坛医院感染性疾病诊治中心 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况全国手足口病疫情报告n 2008年发病数488955，死亡数126。n 2009年发病数1155525，死亡数353。n 截止到4月11日，2010年全国累计报告手足口病 n 例192344例，比去年同期上升了38.26%。其中 重症2119例，死亡94例。 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况指南修订背景n 2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦 有爆发。2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感染诊 疗指南（
2、2008年版）。n 2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。n 在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发手 足口病诊疗指南（2008年版）。对于国内手足口病的诊疗 起到了较为规范的诊治指导。n 手足口病仍为近年需要重点对待的传染病。随着对该病认识的不断深入和经验的积累，发现08版方案存在需要完善 和补充的问题。Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况手足口病-仍有临床医师对其缺乏必要的认识！n 重症病例及死亡病例增多的原因q EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。n 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。n 临床表现有相对特殊性和不典型
3、性，医师缺乏认识。n对其发生机制不清，影响了救治。Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况EV71特点nEV71q较强的传染性：爆发流 行。q较高的重症率和病死率 。q较为特殊的发病机制： 病情加重突然。q较难做到重症病例的早 期识别。Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况咽峡炎/手足口病 感染EV71 病毒侵袭脑脊髓炎 反应应源性神经经损害心、肺 死亡或后遗症康复EV71发病机制Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况引 言n 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道 、呼吸道和密切接触等途径传播。n 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘
4、疹、疱疹。n 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起。n 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况临床表现n 增添：q 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。q 部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘疹。q 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病 1- 5天 左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、 脑脊髓炎、 肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况诊断标准n 极少数重症病例皮疹不典型，
5、临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。n 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。q 单纯疱疹性咽峡炎亦可按此对待。Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况诊断标准（临床分型）n 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。n 重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差 、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。n 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者q 频繁抽搐、昏迷、脑疝。q 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。q 休克等循环功能不全表现。鉴别诊
6、断n其他儿童发疹性疾病q与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、 带状疱疹以及风疹等鉴别。q根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、 有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹 形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学 检测进行鉴别。鉴别诊断n脊髓灰质炎q重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与 脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第 2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多 在热退后到达顶点，无皮疹。n肺炎q重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴 别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸 道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸 片加重或减轻均呈逐
7、渐演变，可见肺实变病灶、肺 不张及胸腔积液等。肺水肿重症病例早期识别n具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期 内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要 的辅助检查，有针对性地做好救治工作。n持续高热不退。n精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。n呼吸、心率增快。n出冷汗、末梢循环不良。n高血压。n外周血白细胞计数明显增高。n高血糖。处置流程n临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法 中丙类传染病要求进行报告。n普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病 情变化时随诊。n重型病例应住院治疗。n危重型病例及时收入ICU救治。n收治医院应具备相应的处置能力！重症病例诊治的关键点n及早发现危重
8、症的早期症候n高水平的救治手段重症病例（严密监测）n生命指征n瞳孔、浅反射nCSFn末梢循环/毛细血管再充盈n白细胞计数n快速血糖/血气电解质n胸片/MRIn有条件CVP、ABP监测重症病例治疗原则n早发现、早治疗最为关键n对症处理q内环境稳定，营养支持q降低颅内压q呼吸支持q循环支持n酌情应用激素n酌情应用丙球重症病例的治疗n增改q适当给予镇静、镇痛。q如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。q继发感染时给予抗生素治疗。中医药治疗n普通病例q肺脾湿热证n主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜 出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或
9、红，苔 腻，脉数，指纹红紫。n中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾 片、抗病毒口服液等。q湿热郁蒸证n主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛 、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。n中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射 液、丹参注射液等。中医药治疗n重型病例q毒热动风证n主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体 痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉 弦细数，指纹紫滞。n中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注 射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。中医药治疗n危重型病例q心阳式微 肺气欲脱证q主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白
10、晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰） ，舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫 暗。q中成药：参麦注射液、参附注射液等。中医药治疗n针灸按摩q手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开 展针灸、按摩等康复治疗。n外治法q口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散 等，1日23次。治疗小结n初期（1-3天）：手足口；一般治疗。n脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力； 对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球 蛋白。n呼吸循环衰竭期( 3-5天) ：ICU对症处理。n影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干 以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显 加快、末梢循环差等），极难救治成功。n早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入 恢复期。
