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1、急性非静脉曲张性上消化道出 血诊治指南2015.12，南昌康美医院 林美庆定义 急性非静脉曲张性上消化道出血（ ANVUGIB）指屈式韧带以上消化道非静脉 曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管 的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患 引起的出血。 年发病率为（19.4-57）/10万，病死率为 8.6%。诊断症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便 症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快 、血压降低等周围循环衰竭征象。部分患 者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便 。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无 显性出血(晕厥主要表现)，应注意避免漏诊 。 内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消 化道发现有出血病灶
2、，可诊断。鉴别诊断某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞 入食管； 服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（ 如动物血等）引起粪便发黑。 可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。病因多数为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起 ，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃 疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。 服用非甾体类消炎药、阿司匹林或其他抗血小板 聚集药物(逐年增多趋势)。 少见病因有食管贲门粘膜撕裂综合症、上消化道 血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急 性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿 瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。 某些全身性疾病如感染、肝肾功能障碍、凝血机 制障碍、结
3、缔组织病等重视病史和体征在病因诊断中的应 用消化性溃疡:慢性反复节规则性上腹疼痛 应激性溃疡:多在明确应激源 恶心肿瘤:多有乏力 食欲不振 消瘦等表现 胆道疾病:黄疸 上腹痛等 内镜检查是病因诊断中的关键应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和 器械。 有循环衰竭征象者:如心率120次/分，收缩压 30mmHg，血红蛋白 10070 100晕厥、口 渴、少尿1.0重 度1500 收缩 压1201.5活动性出血的判断临床上下述症候与实验室检查提示有活动性出血(间接)： 1呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便 ，或伴有肠鸣音活跃。 2经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，
4、 或暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又 再下降。 3红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降，网织红细胞 计数持续增高。 4补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 5胃管抽出物有较多新鲜血。 直接证据:内镜可见活动性出血出血性消化性溃疡的改良Forrest分级(再 出血风险评估)Forrest a（喷射样出血） Forrest b（活动性渗血） Forrest a（血管裸露） Forrest b（血凝块附着） Forrest c（黑色基底） Forrest （基底洁净） 推荐对Forrest分级a b的出血病变行内镜下 止血治疗。Forrest a（喷射样出血）再出血率
5、为 55%Forrest b（活动性渗血）再出血率为 55%Forrest a（血管裸露）再出血率为 43%Forrest b（血凝块附着）再出血率为 22%Forrest c（黑色基底）再出血率为 10%Forrest （基底洁净）再出血率为 5%死亡危险性评估(AIMS65评分)A 白蛋白1.5 M 意识改变 S SBP30mmHg；2、血红 蛋白120 次/分液体复苏血管活性药物的使用：在积极补液的前提 下，可以适当选用血管活性药物（如多巴 胺）以改善重要脏器的血液灌注。止血措施：抑酸药物抑酸药能提高胃内pH值，即可促进血小板聚集和纤维蛋白 凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预
6、防再 出血，又可治疗消化性溃疡。目标值:PH6 临床常用的包括PPIs和H2RA。临床资料表明：1、 PPIs止 血效果显著优于H2RA，起效快并可显著降低在出血发生 率；2、尽可能早的应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以 改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要 ；3、内镜介入治疗后应用大剂量PPIs可以降低患者再出 血的发生率及病死率。 静脉注射PPIs剂量的选择：大剂量如埃索美拉唑80mg静 脉推注后，以8mg/h速度持续输注72h；常规剂量如埃索 美拉唑40mg静脉滴注，每12小时一次。止血措施：内镜下止血应作为治疗的首选，推荐对Forrest分级a b的出血病 变行内镜
7、下止血治疗。 常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械 止血3种。 药物注射可选用1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺 素溶液等，优点是简便易行。 热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等 方法，止血效果可靠，但需要一定的设备和技术经验。 机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血， 但对某些部位病灶难以操作。 临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝 或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。止血措施：其他止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作 为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者， 应避免滥用此类药物:包括静脉 (止血敏 K1等)和 口服(去甲肾 凝血酶 云南白药等)。 选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因 ，必要时可行栓塞治疗。 手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病 情特别凶险者，可考虑手术治疗。原发病的治疗对出血病因明确者，为提高疗效、防止复 发，应采取针对原发病的病因治疗。 幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予 抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。 需要长期服用NSAIDs、阿司匹林等药物者 一般推荐同时服用PPIs或黏膜保护剂。图片病例分享活动性出血使用钛夹止 血图片病例分享谢谢!
