国家级精品课《妇产科学》胎盘早剥

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1、胎盘早剥 Placental abruption上海复旦大学附属妇产科医院 夏燕萍定 义妊娠20周后或分娩期，正常位置的 胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子 宫壁剥离，称为胎盘早剥 1、孕妇血管病变 2、机械因素 1)外力 2)脐带牵引 3)宫腔内压力骤减 3、子宫静脉压突然升高 4、其他病 因 类 型显性剥离 隐性剥离 混和性剥离l显性剥离 revealed abruption剥离面积大，继续 出血，形成胎盘后 血肿，使胎盘剥离 部分不断扩大，当 血液冲开胎盘边缘 ，沿胎膜与子宫壁 之间经宫颈管向外 流出l隐性剥离 concealed abruption胎盘边缘附着 与子宫壁上或 胎膜与子宫壁

2、 未分离或胎头 固定于骨盆入 口l混合出血 mixed hemorrhage当血液达到 一定程度仍 可冲开胎盘 边缘和胎膜 经宫颈管流 出当 出 血 达 到 一 定 程 度 血 液 仍子宫胎盘卒中胎盘后血肿血液侵入子宫肌层局部压力肌纤维分离，甚至断裂、变性浸及子宫浆膜层时子宫表面呈蓝紫色瘀斑严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍胎盘早剥的主要病理变化是底 蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自 附着处剥离。病理变化出血增多底蜕膜 出血胎盘后胎盘后 血肿血肿胎盘自附着处剥 离血肿冲开胎盘

3、边 缘剥离面释放大量 组织凝血因子(III 因子)III因子进入母 体循环激活凝血系统DICDIC肺、肾等器官 内Cap微血栓纤溶系统激 活纤维蛋白原 分解l抗凝作用、 l干扰凝血酶/纤微蛋白原反应 l纤微蛋白多聚作用 l抑制血小板功能FDP增加凝血因子 耗竭剥离面小 ，出血止临床无症 状纤微蛋白原 耗竭2. 2. 病理变化病理变化子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中临床表现 轻型重型 类型外出血（显显性）内出血（隐隐性） 解剖变化剥离面积积1/3 发病时间多见见于分娩期多见见于妊娠期 主要症状阴道出血腹痛 贫血、休 克与出血量相当与出血量不符子宫张力软软、宫缩宫缩 有间间隙硬，板

4、状，无间间隙 子宫大小与孕周相符与孕周不符 腹部压痛局部压压痛全子宫压宫压 痛，胎盘盘附着处处 明显显；若后壁胎盘盘，压压痛 不明显显 胎位能查查清触诊诊不清 胎儿状态多正常剥离面积积1/2，胎儿出血 多、贫贫血、死胎 产后检查胎盘盘后血肿肿面积积小胎盘盘后血肿肿面积积大1 1. . B B型超声检查型超声检查辅助检查 nFetal heart rate tracing from a patient with placental abruption illustrates increased baseline intrauterine pressure and hypertonic uteru

5、s with frequent contractions.2. 胎儿监护监护3、实验室检查：1) 了解贫血程度及凝血功能2) 若有子痫前期，了解肝肾功能 等3) 重症患者：DIC筛选试验纤溶确诊试验 l轻型 面积小 腹痛轻流血多 预后好l重型 面积大 腹痛重流血少 预后差病史与症状查体与体征辅助检查鉴别诊断超声及化验检查前置胎盘 先兆子宫破裂诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有 关因素经产妇经产妇 多见见常伴有子痫痫前期或外 伤伤有头头盆不称、分娩 梗阻或剖宫产宫产 史腹痛无发发病急， 腹痛剧剧强烈子宫宫收缩缩 烦烦躁不安阴道流血外出血，出血量与全 身症状呈正比内、外

6、出血； 出血量与失血不呈正比 严严重时时可有血尿少量阴道流血 可出现现血尿子宫软软 与妊娠月份一致板样样硬 可比妊娠月份大子宫宫下段有压压痛 可见见病理性缩缩复环环 胎位胎心胎位清楚 胎心一般正常胎位不清楚 胎心弱或消失胎位尚清楚 常有胎儿窘迫 阴道检查胎先露与手指之间间有 软组织软组织 感胎先露与手指之间间无 软组织软组织 感胎先露与手指之间间 无软组织软组织 感 胎盘检查无血块压块压 迹，胎膜破 口距胎盘边缘盘边缘 7cm早剥部分有凝血块压块压 迹无特殊变变化并发症 lDIC与凝血功能障碍 l出血性休克l羊水栓塞l急性肾功能衰竭l胎死宫内 治疗1、纠正休克 2、及时终止妊娠l原则：一旦确诊

7、，必须及时终 止妊娠l方法：根据胎次、 早剥的严重 程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等 情况而定 l方式：1) 经阴道分娩2) 剖宫产（1）经阴道分娩：l 经产妇一般情况较好l 出血以显性为主 l 宫口已开大，估计短时间内能迅速分 娩者（2）剖宫产： 重型胎盘早剥，尤其是初产妇不 能 在短时间内分娩者； 胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘 迫； 重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇 病 情恶化，但不能立即分娩者； 破膜引产后，产程无进展者3.防止产后出血 4.凝血功能障碍的处理 （1）补充血容量及凝血因子输新鲜血：及时、足量输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆：输血小板 （2）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC

8、高凝阶段及不能直接去除病因者 （3）抗纤溶剂：若病因已去除，DIC处于纤溶亢 进阶段，出血不止时则可应用 5.预防肾功能衰竭 预防 l 加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期 ；l 对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应 加强管理；l 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；l 胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必 须轻柔；l 处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内 压骤然降低。病例一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10 小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主诉入院。入院时 ，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显 ，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失 问题：1.诊诊断？2.如何处处理？3.病因？复习思考题1. 胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别? 2. 胎盘早剥的处理原则。