《CT疑难病例讨论》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CT疑难病例讨论（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、疑难病例讨论贵阳医学院第二附属医院 影像科病例一n 病例资料：患者，女，19岁，平素月经规则，4 -5/30天，量中，轻度痛经。半月前无明显诱因 出现下腹隐痛不适，无畏寒发热，无恶心恶吐 ，无腹泻，无进行性消瘦，予抗炎治疗无明显 好转。一天前疼痛加剧，来我院进一步诊治。n 入院查体：生命体征平稳，腹平软，无压痛、 反跳痛及肌卫。 n 妇科检查：左侧附件区扪及大小约10*10cm的 质中包块，活动度可，有压痛。2实验室检查糖类抗原-125：137.30 U/ml （升高） 糖类抗原-199：7.04 U/ml 甲胎蛋白：3.13 ug/L 癌胚抗原： 0.5 ug/L 人绒毛膜促性腺激素 ：0.
2、48 g/L， -人绒毛膜促性腺激素 ： 1.2 g/L3456760HU56HU31HU53HU59HU，27HU25HU，16HU89讨论：n 龙家全：多考虑卵巢癌。 n 姜志妍：囊腺癌？结核？ n 杨章华：考虑卵巢癌。 n 商观锋：考虑结核。 n 黄贵：恶性，考虑卵巢来源。10盆腔左侧壁、膀胱左侧见10*12cm的实质性 肿块与盆壁致密粘连，深达髂血管；肿块质地 脆，呈豆渣样。表面被乙状结肠及大网膜粘连 包裹。盆腔见600ml暗红色血液。钝、锐分离 粘连后见子宫后位，大小正常，表面形态规则 ；双侧附件外观未见明显异常。手术所见11病 理 诊 断胚胎型横纹肌肉瘤12病例小结 。n 横纹肌肉
3、瘤（rhabdomyosarcoma，）是一种罕 见的高度恶性肿瘤，来源于横纹肌细胞或向横纹肌细胞分 化的间叶细胞的中度到高度的恶性肿瘤，临床上有种类 型：多形型、腺泡型、胚胎型和葡萄族型。n 横纹肌肉瘤的特征和预后与原发肿瘤的发病年龄、发病部 位以及组织学亚型有关。胚胎型绝大多数发生于312岁儿 童,占发病的5060，是中最常见的类型 ，好发于头颈部及生殖道，生长快，转移早。腺泡型恶性 度高，预后差，多见于青年，好发部位为四肢和头颈部及 会阴部/肛周。多形型易发生于成年人，好发于四肢，其次 为躯干。13n 临床症状：早期症状不明显，肿瘤发现时较大，主 要为痛性或无痛性肿块，肿瘤较小时可无坏死
4、，但 随着肿瘤的增大，中央区常发生不同程度坏死，晚 期多伴有淋巴结及血行转移。n 病理特点：胚胎型横纹肌肉瘤，镜下所见肿块由弥 漫性异型细胞构成，呈小圆形或梭形，疏密不均， 核深染，易见核分裂，为胚胎型 RMS 的特点。免疫 组织化学染色 SMA、Myod、CD99 基本均表达阳 性，提示肿瘤来源于横纹肌。14n 横纹肌肉瘤属软组织恶性肿瘤，具有软组织肿瘤的基本 影像学表现，CT表现缺乏特异性。n 平扫一般表现为肿块呈均匀软组织密度，较大的肿瘤有 出血或液化坏死区，出血灶呈密度较肿瘤实质稍高的区 域，而液化坏死区为瘤内不规则的低密度灶，边界模糊 。肿瘤钙化非常罕见。n 肿瘤的强化形式与肿瘤部位
5、和病理类型无关，呈轻、中 度不均匀强化，增强程度略高于邻近正常的肌肉组织。 静脉期的强化程度增高，瘤体实质部分较动脉期更加明 显均匀强化；在平衡期时由于瘤内的对比剂排出，强化 度减低。CT 表现15鉴别诊断 内胚窦瘤：现称卵黄囊瘤，一般瘤体较大，密度 均匀或不均匀，瘤体基本上位于中轴线，呈椭圆 形，多呈浅分叶改变。增强扫描呈明显强化与轻 中度或无强化并存。病灶内常常见溶冰状坏死。 易侵犯邻近组织；AFP阳性。 恶性畸胎瘤：多起源于盆部腹膜后区域，瘤体多 数巨大，一般为实性或以实性为主，呈混杂密度 ，内含有或多或少的钙化及脂肪成分，一般为轻 中度不均性强化，邻近组织一般不受侵。16 淋巴瘤：一般
6、放疗或化疗前很少发生坏死,肿瘤可 由肿大的淋巴结融合而成,增强后多呈均匀性强化, 强化的程度一般低于RMS未发生坏死的部分。 骶前神经母细胞瘤：表现为混杂密度肿物,钙化较 多见,易侵入椎管。 脂肪肉瘤：脂肪肉瘤常分为实体型、假囊肿型和 混合型，肿瘤呈侵袭性生长，其内可见不 均一的 脂肪性低密度灶。17病例二n 病例资料：患者2004年曾行子宫肌瘤剥除，术后恢复良 好。2007年行剖宫产术。平素月经规则，月经周期、经 量均无明显改变，无痛经。半年前自觉腹部膨隆，近半 月来增大明显，有腹胀感，无明显腹痛，无恶心恶吐， 无畏寒发热，无腹泻便秘。近期无明显消瘦，纳可眠佳 。n 入院查体：生命体征平稳，
7、腹膨隆如孕足月，腹部扪及 质中包块，上极达剑突下，形态不规则，脐右侧包块间 有间隙，全腹无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及。n 妇科检查：阴道后壁膨隆，扪及球形质中包块活动，宫 颈暴露困难。18实验室检查糖类抗原-125：51.30 U/ml 糖类抗原-153：15.80 U/ml 糖类抗原-199：13.28 U/ml 糖类抗原-50：1.55 U/ml 甲胎蛋白：2.92 ug/L 癌胚抗原： 0.52 ug/L192021222324252627282930313260HU33HU35HU51HU49HU63HU63HU333435363738讨论：n 姜志妍：子宫肌瘤恶变，畸胎瘤？ n
8、 吴昭彬：畸胎瘤恶变。 n 黄贵：子宫肌瘤恶变。39子宫增大如孕4月大小，形状不规则，宫颈部 见肌瘤突起，与盆侧壁致密粘连，子宫峡部偏左突 起一肌瘤约24*26cm，双侧子宫血管粗大，静脉 怒张明显，双侧输尿管扭曲，分别行走于肿块前壁 ；右侧卵巢部分囊性变，右侧输卵管及左侧附件外 观正常，盆腔粘连，少量腹水。手术所见40病理诊断多发性子宫肌瘤伴变性41n 子宫肌瘤是子宫最常见的肿瘤，好发于 3050 岁生育期妇 女。由平滑肌和结缔组织组成。一般认为可能与过多雌激 素有关。根据生长部位分为浆膜下肌瘤，包括阔韧带型（ 15%）、黏膜下肌瘤（21%）和肌壁间肌瘤（62%）。肿 瘤大小从几mm二十多c
9、m不等。n 黏膜下型肌瘤出现症状早而明显，在较小的时候就能发现 。而浆膜下由于生长空间大，不受限制，不易产生症状。 所以，巨大子宫肌瘤主要发生于浆膜下，其次是肌壁间。n 较大的子宫肌瘤由于血供障碍常伴有透明变性、黏液变性 、红色变性及囊变、坏死及钙化，子宫肌瘤的血供均来自 子宫动脉。病例小结42n 平扫子宫增大，可呈分叶状，肌瘤的密度可等于 或低于正常子宫密度。约10%肌瘤发生钙化。n 增强后肌瘤不同程度的强化，略低于正常子宫。 “星云状、旋涡状”改变是其特征表现，与子宫 关系密切，并可见来自子宫动脉的供血。CT表现有一定特征性：CT表现43n 巨大子宫肌瘤容易发生各种变性，越大越容易，且范围
10、越大，可以有不同CT改变。 （1）均匀型：平扫及增强密度均匀，与正常子宫肌密度一致 ，多见于小肌瘤。 （2）半均匀型：平扫为均匀密度，增强为不均匀密度。主要是由于肿瘤内含有较多纤维结缔组织，缺少血管所致。 （3）不均匀型：平扫及增强肿瘤均为不均匀密度，内见多形性低密度影。如果将同一层面平扫与增强对比，在同一适当的窗宽窗位下，前者好似是后者的复印图像，其为“复印征”。这是本病的另一个特征性CT表现。44鉴别诊断n 巨大子宫肌瘤可向上生长达胰腺水平，既推压子宫,又压迫周围器官、组织，使它们移位、变形，造成肿块的来源难以确定，使其定位及定性诊断困难。需与盆腔、腹腔内及腹膜后巨大肿瘤鉴别。 (1）与来
11、源卵巢肿瘤的鉴别：一般来说，卵巢肿瘤是以囊性、囊实性为主的病变。良 性肿瘤多为囊性或多房囊状改变，壁薄而光滑，与子宫 分界清楚；恶性肿瘤多为囊实性混合密度影，乳头状突 起，包膜不完整、分叶状，强化与子宫不一致，很少完 全实性，且其坏死囊变区中央比周边多而大，肿块边界 欠清，与子宫关系不密切。部分伴有腹水及各种形态的 腹腔转移。而子宫肌瘤以实性为主,密度均匀，增强强化 明显；或者不均匀，增强前后同一图像出现“复印征” ，肿块与子宫关系密切。 45（2）与腹膜后肿瘤的鉴别：较大腹膜后肿瘤可向下 生长至盆腔，在鉴别上应注意定位诊断，子宫肌瘤 与子宫关系密切，腹膜后肿瘤则与腹膜后脏器、邻 近的血管关系密切，使其受压变形或分界不清，腹 膜后肿瘤可致腹主动脉、肠系膜血管受压前移，而 子宫肌瘤则相反。 （3）与来源于肠壁或肠系膜、腹膜后大的间质瘤的 鉴别：间质瘤主要以推移肠管为主，很少推压子宫 ，肿瘤内可见片状囊变坏死区，以中心坏死为主， 增强强化与子宫差异大，肿瘤与子宫分界清楚，平 扫与增强无“复印征”等表现。 46
